膽囊切除術中心跳驟停的搶救護理1例

心跳驟停（CA）表現為心率脈搏突然消失，呼吸停止，意識喪失，瞳孔散大和紫紺，是極為危險的表現^［1］。傳統觀念認為，大腦缺血缺氧超過4～5分鐘可遭受不可逆的損傷，故把CA的安全復活時間定為5分鐘。2010年發生1例術中心跳驟停成功搶救過來的患者，將護理體會進行總結，現報告如下。

病歷資料

患者，男，37歲，因突發右上腹疼痛1天，于2010年7月26日17:50入院。入院診斷：①急性膽管炎、雙肺病變性質待查、肺結節病；②肝內、外膽管結石并擴張、慢性肺心病、肺動脈高脈、肺淋巴瘤；③繼發性紅細胞增多癥、慢性膽囊炎急性發作；④急性膽源性胰腺炎。患者于7月28日上午在連硬外麻下行了膽囊切除、膽總管探查取石、左肝外葉切除后，在探查左肝膽管過程中。11：35分由于牽拉刺激，出現心動過緩，心率由原來的65次/分降至30次/分，患者神志不清，呼之不應，SPO₂ 79%，BP 66/40mmHg，立即暫停手術，遵醫囑予阿托品0.5mg靜推、麻黃堿15mg靜推，進行牽拉對抗和升壓，同時增加兩條靜脈通道，加快輸液速度后心率60次/分。11：55病人出現昏迷，立即請全院各科主任急診大會診，同時遵醫囑立即予2%利多卡因50mg靜推，改全麻迅速熟練地協助麻醉師插管，同時囑臺上的醫師行膈肌下心臟按壓，行控制呼吸，頭部戴冰帽，室速持續<5分鐘即為室顫。12：15患者突然出現心跳驟停血壓測不到，臺上醫生行膈肌下心臟按壓、心內注射、升壓、利尿、糾酸等一系列搶救，患者心率、血氧飽和度趨于平穩指示手術繼續進行。手術于14：30結束，術后繼續行升壓、抗休克、抗炎、降腦水腫、防驚厥、室顫等對癥處理。待患者血壓、呼吸、心電圖基本穩定，SPO₂ 86%，于18:00送回外科重癥監護病房。第2天早晨7：20病人完全清醒，無后遺癥。經過外科精心治理和護理于9月6日帶“T”管出院。

搶救配合的護理：①迅速有效的再建兩組靜脈輸液通道，高流量氧氣吸入。②迅速密切地配合麻醉醫師氣管插管、心電除顫、心內注射、囑手術醫生經腹腔心內按壓配合搶救。③根據醫囑快速準確無誤地用藥和輸血，隨時觀察病人的生命體征、瞳孔、SPO₂、尿量、體溫、心電圖的變化。④根據病人的生命體征的變化來調節輸液的速度和量，淮確記錄出入水量。防止輸液過多或過快引起肺水腫。⑤注意各種特殊搶救藥物的護理如；升壓藥多巴胺不可外漏，也不可隨意調節其滴數。⑥改善腦缺氧引起的腦水腫，使用冰帽保護腦組織，注意防止耳部凍傷。⑦密觀瞳孔大小，對光反射靈敏度，及時發現并處理腦疝的形成。⑧術中注意嚴格執行無菌操作，因為此病人復蘇后的兩大并發癥就是感染和腦水腫。用濕紗布敷眼，保護眼睛，防角膜炎。⑨用甘露醇降壓時，速度要快，才能起到降壓、脫水的目的。術中注意為患者保暖，以及病人的體溫變化。⑩根據醫囑監測動脈血氣和電解質和血糖的變化，認真做好搶救記錄。

膽心綜合征和膽心反射的護理：膽囊、膽道部分迷走神經分布密集，且有膈神經分支參與，在游離膽囊床、膽囊頸和探查膽總管時可發生膽心反射。膽心反射指膽道手術時由于牽扯膽囊，或探查膽道時所引起的心率減慢，血壓下降甚至心跳驟停等現象。膽心綜合征是指由于膽道疾患引起的冠狀A供血不足，心臟啟動失調以及心電圖異常的臨床綜合征。膽道手術特別是阻塞性黃疸病人手術時，血液內的膽素、膽酸皆增多，膽素、膽酸皆為迷走神經興奮物質，因此，病人迷走神經張力增高，牽拉膽囊時可因膽心反射而出現心律失常，心動過緩、低血壓、最終發生心跳驟停。預防措施：術中應給予較大劑量的阿托品，并根據心率變化及時靜脈補充阿托品，保持心率≥60次/分，備好各種搶救藥品。

腦復蘇護理：腦的重量占體重的2%，而它卻接受心排血量的15%，腦組織的血流一旦中斷在6～7秒內可利用的氧即消耗殆盡^［1］。腦復蘇中的低溫治療應盡量使用，應遵循夠早、夠深、夠長的使用原則，即心肺復蘇一開始就應進行腦部、頸部低溫處理，應將頭部降到28℃，肛溫降到30℃～32℃，直至皮層功能開始恢復、患者出現聽覺為止^［2］。頭部冰敷時注意觀察耳朵有無血液循環不良引起凍傷的現象，隨時更換冰帽內的冰袋保持有效的降溫^［3］。同時注意病人生命體征、瞳孔的變化，主要看對光反射是否敏感及雙側是否等大等圓。

心理護理：患者入室時要以親切熱情的態度接待，使其產生安全感，以減輕或消除恐懼、焦慮的心理。術中做好病人的心理護理非常重要，做好解釋工作，耐心細致解答患者的詢問，使患者的精神能迅速松懈下來，以分散其注意力，消除疑慮、孤獨和恐懼心理。

討 論

心跳驟停是手術過程中最嚴重的并發癥之一，這次搶救成功的原因在于搶救及時、有效、迅速，爭分奪秒的進行搶救，各個環節都配合得非常到位，由此事可以看出，術中護理及搶救素質是手術室護士應具備的最基本的素質之一^［4］，主要表現以下幾個方面：①重視術中觀察和術前準備。特別加強對膽道手術病人術中加強對病人生命體征的監測，發現心率減慢、血氧飽和度下降時要高度重視膽心反射的發生。②不斷提高業務知識，操作技能是實現搶救意識的關鍵，要定期的培訓和加強學習。③熟練掌握各種麻醉的配合及術中搶救的配合，掌握各種搶救藥品的作用和不良反應。④在心肺復蘇過程中做好腦復蘇護理。⑤重于培養，勤于觀察，積極參加各種危重患者的搶救工作，認真總結搶救經過，以提高搶救意識平時加強鍛煉積極參加科內的各種搶救^［5］，訓練其應對突發事件的應對能力。

參考文獻

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，2003，11:2306-2344.

2 張偉英.實用重癥監護護理.上海:上海科學技術出版社，2005，12:94.

3 陸以佳.外科護理學.北京:人民衛生出版社，2001，4:311.

4 呂秀紅，馬秀紅，高麗華.18例心臟性猝死的搶救護理體會.吉林醫學，2007，6.

5 姜廣衛，謝艷波.談手術室護士的搶救素質.中外醫學研究，2010，3.

……………………………………………………………