Deep球囊治療下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足

摘 要 目的：探討Deep球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）微創(chuàng)治療下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足療效。方法：采用Deep球囊PTA治療膝下動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足患者43例患肢51條（2005年10月～2009年3月）。術(shù)后殘余狹窄均小于或等于50%，對比治療前后的踝/肱指數(shù)（ABI）進行回顧性分析。結(jié)果：全組經(jīng)Deep球囊PTA微創(chuàng)治療的成功率96%。其中3例患者開通未成功。與治療前比較，治療后臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，踝/肱指數(shù)（ABI）由0.1～0.59（平均0.24±0.21）上升為0.69～1.16（平均0.88±0.17），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用Deep球囊PTA微創(chuàng)治療下肢動脈硬化閉塞癥可促進動脈側(cè)支血管生成，改善血供。

關(guān)鍵詞 下肢動脈硬化閉塞癥合 糖尿病足 PTA Deep球囊

下肢動脈硬化閉塞癥（PAD）是糖尿病晚期的嚴重并發(fā)癥之一。嚴重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，輕者出現(xiàn)間歇性跛行，靜息痛，重者出現(xiàn)糖尿病足壞疽，甚至危及生命。改善下肢動脈的血供，減少或避免肢端缺血壞死的發(fā)生，避免截肢或降低截肢平面，是臨床亟需解決的問題。目前臨床上治療的方法很多，包括血管旁路移植、干細胞植入及介入治療等。現(xiàn)就目前我院介入科自2005年10月～2009年3月治療的43例患者51條動脈報告如下。

資料與方法

一般資料：我科自2005年10月～2009年3月收治43例膝下動脈狹窄或閉塞性疾病患者，年齡65～84歲，平均72.6歲。術(shù)前均經(jīng)CTA、MRA及DSA確診。按Fontaine分期：Ⅲ期29條患肢（56.8%），Ⅳ期22條患肢（43.2%）。均為合并Ⅱ型糖尿病者，足部潰瘍13條，足趾或足部組織壞疽9條。術(shù)前ABI 0.24±0.21。術(shù)前動脈造影（DSA）顯示：膝下3支血管（脛前、脛后和腓動脈）全部閉塞者9例9條；2支閉塞、1支部分閉塞或多節(jié)段狹窄者15例20條；1支閉塞、2支部分閉塞或多節(jié)段狹窄者19例22條。同時伴有髂動脈及股淺動脈節(jié)段性狹窄11條。

治療方法：局部浸潤麻醉下同側(cè)股動脈順行穿刺，對因股總動脈閉塞致穿刺失敗者行對側(cè)股總動脈逆行穿刺。穿刺成功后再次分段動脈造影確定病變范圍及治療方案。本組1例雙側(cè)股動脈均無法穿刺，行患側(cè)股動脈切開。將導(dǎo)絲通過合適的導(dǎo)管做支撐緩慢旋轉(zhuǎn)地向前推進，以通過病變段血管到達足背動脈或脛后動脈，同時給予全身肝素化。導(dǎo)絲置入成功后隨即導(dǎo)入微球囊（Deep高壓球囊），球囊直徑1.5～4.0mm，長度10.0～12.0cm。球囊覆蓋病變后，使用壓力泵逐漸加壓擴張，以7～10atm的壓力維持3分鐘。若狹窄解除不滿意，可再次擴張。9條股淺動脈病變者同時行PTA或支架治療。

結(jié) 果

51條下肢動脈中有3條動脈開通未成功（成功率96%），病變血管長段閉塞導(dǎo)絲無法通過而使閉塞段血管部分開通。余48條患肢中至少有1支膝下動脈全程開通并有直接血流到達足部。術(shù)后膝下及足部靜息痛消失45條，3條患肢疼痛緩解，潰瘍愈合8條；足部或足趾壞疽的11條患肢中，手術(shù)失敗1條行膝下截肢，3條行半足切除，另7條壞死界面清楚，為干性壞疽，未進一步處理。術(shù)后測得ABI較術(shù)前有明顯提高。

本組無死亡病例。術(shù)中出現(xiàn)血管穿孔3條患肢，造影劑少量外溢均局部加壓包扎；14例下肢開通過程中出現(xiàn)動脈夾層，球囊擴張后夾層消失。術(shù)后出現(xiàn)穿刺點血腫4條患肢，均經(jīng)加壓包扎痊愈。除手術(shù)失敗的3條肢體外，手術(shù)成功的48條肢體均行術(shù)后隨訪，8例失訪，本組總隨訪率85%。術(shù)后隨訪3～26個月，平均13.6個月。隨訪中2條肢體分別于術(shù)后6、14個月復(fù)發(fā)，行再次PTA治療，其余42條肢體癥狀、體征均無明顯加重或復(fù)發(fā)。

討 論

動脈硬化閉塞性病變可分為節(jié)段性和廣泛性兩種，糖尿病足患者多為廣泛性。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為搭橋術(shù)或動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，除引起較大的手術(shù)創(chuàng)傷外對膝下動脈狹窄或閉塞的病例效果并不理想。1964年Dotter首先采用同軸導(dǎo)管技術(shù)行PTA，但因并發(fā)癥較多，未被廣泛應(yīng)用。1974年Grü ntzig應(yīng)用雙腔球囊導(dǎo)管行動脈擴張術(shù)，取得成功，更因為其微創(chuàng)性，可重復(fù)操作，使PTA得到了迅速發(fā)展。其基本原理為加壓的氣囊壓迫粥樣斑塊，使斑塊殼受壓破裂而擴張管腔。此外，動脈中層的彈力纖維、膠原纖維及平滑肌細胞等被過度伸展，而使管腔擴大。

下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足，多為膝下動脈病變且廣泛，常累及3支動脈，往往其周圍可見大量側(cè)枝循環(huán)，足部血流明顯減少。微球囊具有柔韌性好，順應(yīng)性強，直徑小而適合膝下動脈的擴張。

術(shù)中根據(jù)患者耐受情況盡可能長地擴張病變血管，以希望一次性獲得最佳血管成形，筆者常常選擇3分鐘。患者無法耐受時可反復(fù)多次進行擴張。術(shù)中需防止動脈夾層形成，一旦發(fā)生，可使用較大球囊壓迫較長時間，可能再次成形。球囊擴張時要選擇接近或者稍微超過正常動脈直徑的球囊。完成膝下動脈閉塞癥的介入手術(shù)需要極大的耐心，同時需要術(shù)者術(shù)中變換思路，盡可能開通多支血管，至少開通1條動脈血管。開通脛前和（或）脛后動脈對改善足部血供糾正缺血狀態(tài)有重要意義。對脛前和脛后動脈無法開通者，開通腓動脈后血流可經(jīng)穿支到達足背和足底可有效改善癥狀。對膝下3支血管均難以完全開通者，對其部分開通或開通主要側(cè)支血管亦可有效地增加足部血流獲得較好的療效。

總之，與傳統(tǒng)的內(nèi)外科治療相比，介入治療具有微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點，逐漸被臨床醫(yī)生和患者接受，已經(jīng)成為治療下肢動脈狹窄或閉塞性疾病的首選。