對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單中常見(jiàn)問(wèn)題的思考

摘 要 通過(guò)對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，大量的資料顯示，不良書(shū)寫(xiě)習(xí)慣和錯(cuò)誤描述方式是問(wèn)題的主要原因。本文通過(guò)幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，試圖使其掌握手術(shù)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，增強(qiáng)法律意識(shí)，客觀、真實(shí)地書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單。

關(guān)鍵詞 手術(shù)室 手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單是巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)完成，手術(shù)護(hù)理記錄單也是手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)各項(xiàng)制度的執(zhí)行及患者特殊情況的記錄，是手術(shù)室保留在病歷檔案中并準(zhǔn)許患者及家屬?gòu)?fù)印視為有法律意義的護(hù)理原始資料。手術(shù)護(hù)理記錄單的使用，為手術(shù)的安全進(jìn)行提供了保障，也為每份病案提供了法律依據(jù)^［1］。如何提高手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，是目前護(hù)理管理者和護(hù)理人員面臨的重要問(wèn)題。

常見(jiàn)存在問(wèn)題

缺項(xiàng)、記錄不全。護(hù)理人員對(duì)其不夠重視，有時(shí)為了省事，把項(xiàng)目漏寫(xiě)。如進(jìn)行了輸血、物品清點(diǎn)等操作，卻沒(méi)有相應(yīng)的記錄，對(duì)患者的一般情況如體重、皮膚、藥物過(guò)敏史等未記錄。記錄不全面，關(guān)鍵內(nèi)容漏記，如經(jīng)常漏記手術(shù)輸液量、帶回液體量、是否有標(biāo)本等。護(hù)理人員記錄數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確、全面、客觀，使之具有完整性和科學(xué)性。

手術(shù)護(hù)理記錄與麻醉記錄內(nèi)容不一致：例如1例宮外孕患者手術(shù)名稱(chēng)，麻醉記錄左側(cè)輸卵管切除，護(hù)理記錄為右側(cè)輸卵管切除。又如1例LC患者，麻醉記錄10:10出室，護(hù)理記錄10:20出室。

滅菌指示卡、植入物、輸入血液制品。植入物3M膠帶忘貼，所用鋼板、一次性吻合器等合格證和醫(yī)生交接不清。

字跡潦草、不清楚，錯(cuò)別字，涂改、刮擦。在下筆書(shū)寫(xiě)前未經(jīng)過(guò)認(rèn)真思考，書(shū)寫(xiě)隨意，出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，用刀片刮掉甚至直接在錯(cuò)誤處涂改。

分析原因

護(hù)理人員對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單的重要性認(rèn)識(shí)不夠。護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄缺陷會(huì)引起醫(yī)療糾紛認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)引起的法律后果的嚴(yán)重性缺乏了解。

巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師溝通不夠。由于溝通不夠，造成個(gè)別手術(shù)護(hù)理記錄單與麻醉記錄單內(nèi)容不一致，麻醉醫(yī)師與手術(shù)室護(hù)士雖然專(zhuān)業(yè)不同，但應(yīng)做到專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)、相互協(xié)作，護(hù)士應(yīng)熟悉麻醉相關(guān)知識(shí)、了解麻醉內(nèi)容。

責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行制度、規(guī)定不夠認(rèn)真。對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容及要求掌握不夠準(zhǔn)確，造成內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不真實(shí)。

防范措施

加強(qiáng)責(zé)任心培養(yǎng)。培養(yǎng)手術(shù)護(hù)士具有高度的工作責(zé)任心，規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。清點(diǎn)物品數(shù)字必須清楚、清晰，嚴(yán)禁涂改。

個(gè)人自查。按照護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自己檢查，每完成1項(xiàng)護(hù)理記錄檢查1遍，保證每1項(xiàng)都正確無(wú)誤。

夜班檢查。夜班查當(dāng)天的記錄單，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題告知本人，并及時(shí)改進(jìn)。

科室控制。科室應(yīng)有專(zhuān)人檢查護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)或指定一名資歷較深及責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正并告知責(zé)任人，以免類(lèi)似問(wèn)題再次出現(xiàn)，同時(shí)，與患者多交流，取得患者對(duì)護(hù)士信任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題^［2］。

定期討論。對(duì)這一段時(shí)間所出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，避免以后再出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題。

從法律意義角度規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄。手術(shù)護(hù)理記錄單是嚴(yán)肅的醫(yī)療文件，它不僅是護(hù)理工作的需要，而且在將來(lái)可能發(fā)生的法律糾紛中也會(huì)發(fā)生作用，因此，必須從法律的角度規(guī)范書(shū)寫(xiě)，并與醫(yī)療文件同步的原則。

總之，對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，通過(guò)一段時(shí)間的實(shí)施并取得了良好的效果^［3］。手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)理工作的原始記錄及醫(yī)療糾紛的舉證資料，因此我們要非常的重視護(hù)理記錄單，按要求書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防意料護(hù)理事故的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編［S］.北京:中國(guó)法制出版社，2002:44-54.

2 古今穎.護(hù)理記錄缺陷的原因分析及改進(jìn)對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（10）:7-8.

3 江小芳，鄧大瓊，曾麗萍，等.術(shù)中物品清點(diǎn)記錄缺陷分析及對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（10）:54-55.