布托啡諾靜脈自控鎮痛對產婦泌乳素影響的研究

摘 要 目的：布托啡諾靜脈自控鎮痛對產婦泌乳素的影響。方法：將90例ASAⅠ～Ⅱ足月妊娠，無嚴重產科合并癥，年齡25～30歲，無乳房發育缺陷及內分泌疾病的初產婦分3組：Ⅰ組經陰道自然分娩30例；Ⅱ組剖宮產術后布托啡諾10mg+昂丹司瓊4mg采用負荷量+靜脈自控鎮痛給藥模式（PCIA）30例。Ⅲ組硬膜外嗎啡鎮痛30例。采用放射免疫法測定血漿泌乳素（PRL）濃度。專人負責觀察、詢問、記錄產婦初乳時間；對3組產婦的鎮痛效果（VAS評分）、舒適度（BCS評分）、鎮靜（Ramesay評分）和出現的不良反應進行總結分析。結果：初乳時間Ⅱ組比Ⅰ、Ⅲ組提前（P＜0.05）；血漿PRL濃度術前3組間無明顯差異（P＞0.05）。術后16、24、48小時Ⅱ組顯著高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05），更明顯高于術前（P＜0.01）。VAS評分：Ⅱ組和Ⅲ組鎮痛效果良好，明顯優于Ⅰ組（P＜0.01）。BCS評分：4、8小時Ⅱ、Ⅲ組明顯低于Ⅰ組（P＜0.05）。病人術后Ramesay評分：Ⅰ組明顯高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.01）。不良反應方面：Ⅲ組明顯高于Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.01）結論：硬膜外嗎啡鎮痛效果確切，但術后不良反應較多，而應用布托啡諾靜脈自控鎮痛安全可靠，療效確切，不良反應少，且能夠增加PRL分泌，提前初乳時間，促進泌乳。

關鍵詞 布托啡諾 剖宮產 泌乳素 靜脈自控鎮痛

AbstractTo observe the effect continuous epidural analgesia （CEA） with lappaconitine hydrobromide injection on piasma prolactin level after elective cesarean section.Methods:Ninety full-term primiparous women （ASAⅠ～Ⅱ） were selected and randomly divided into three groups.GroupⅠ，30 cases of vaginalis natural parturition without any postoperative analgesia.GroupⅡ，30 cases of cesarean section received CEA with lappaconitine hydrobromide injection.GroupⅢ，30 cases of cesarean section were without CEA postoperatively as control group.The plasma prolaction level was measured with radio immunossay.The analgesic effect was evaluated with visual analogue scale （VAS）.Results:Analgesia is effective in GroupⅡ，the colostrum within 24 hours was more earlier in CEA group than that of GroupⅠand Ⅲ（P＜0.05）.The plasma proplactin level after cesarean section or parturition was significantly higher in all there groups than those in antepartum，and was significantly higher in groupⅡ 24h and 48h after parturient than those of groupⅠand Ⅲ（P＜0.05 and P＜0.01，respectively）.Conclusion:CEA with lappaconitine hydrobromide is a safe and effective method for post-cesarean section analgesia，it increases the prolactin secretion and improves colostrums.

Key wordsCesarean section;Postoperative;Continous epidural analgesia;Plasma prolactin;Lappaconitine hydrobromide

產婦盡早泌乳是保障嬰兒母乳喂養的關鍵，而泌乳和射乳必須在泌乳素及催產素共同作用下完成。剖宮產術后的傷口疼痛、焦慮、精神緊張，交感神經興奮，營養欠佳等均可抑制乳汁分泌^［1～3］。剖宮產術后硬膜外給嗎啡或芬太尼鎮痛可使乳汁分泌增加，國內外均有報道。剖宮產術后經靜脈布托啡諾自控鎮痛，對乳汁分泌的影響尚未見報道。對剖宮產術后應用布托啡諾靜脈鎮痛對產婦泌乳素的影響進行研究。

資料與方法

2008年7月～2010年5月選擇90例ASAⅠ～Ⅱ足月妊娠，無嚴重產科合并癥，年齡23～30歲，體重60～85kg，術前無惡心嘔吐，無瘙癢及藥物過敏史，無麻醉禁忌證，無乳房發育缺陷及內分泌疾病的初產婦。3組產婦產前均實行母嬰同室及純母乳喂養。3組產婦產前均采用飛利浦多功能監測儀監測HR、HRR、MAP、SpO₂。90例患者根據處理方式的不同隨機分3組：Ⅰ組30例經陰道自然分娩；Ⅱ組30例剖宮產術后布托啡諾靜脈自控鎮痛（布托啡諾10mg+昂丹司瓊4mg）；Ⅲ組為術后經硬膜外（1%羅哌卡因3ml+嗎啡2mg）。3組初產婦的年齡、體重、身高、孕期身體狀況、產前HR、MAP、SpO₂、新生兒出生體重及Apgar評分均無統計學差異（P＞0.05）。

設備及藥品：電子鎮痛泵、ACCESS全自動微離子化學發光免疫分析儀、多功能監測儀（飛利浦-3000）、布托啡諾、嗎啡、羅哌卡因，昂丹司瓊。

麻醉方法：入室前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g，常規留置尿管。入室后建立靜脈通道，常規監測ECG、HR、BP、SPO₂。Ⅰ組產婦未用任何麻醉，Ⅱ、Ⅲ產婦病例選擇腰麻-硬膜外聯合麻醉，穿刺點選擇L_2～3或者L_3～4間隙，穿刺成功后，蛛網膜下腔注射1%羅哌卡因12～15mg，向頭端放置硬膜外管，麻醉平面控制在T₆以下，麻醉中注意維持血流動力學穩定。術畢（即手術縫皮結束時）Ⅱ組病人經靜脈注入布托啡諾1mg（負荷量）后，接持續鎮痛泵（布托啡諾10mg加入昂丹司瓊4mg用生理鹽水稀釋至100ml）持續劑量2ml/小時的速度持續靜脈泵入。單次量0.5ml，鎖定時間15分鐘。Ⅲ組為術后經硬膜外（1%羅哌卡因3ml+嗎啡2mg）。術后鎮痛時間48小時。啟動止痛泵時，病人視覺模糊評分（VAS）為零。

觀察項目和指標：3組產婦產后均由專人負責觀察、詢問、記錄產婦的主觀痛覺變化程度以及8、16、24、48小時以內的哺乳次數、產婦乳脹、初乳時間、有無下奶感及嬰兒吸吮后的滿足感等，采用ACCESS全自動微離子化學發光免疫分析儀測定產后16、24、48小時血漿泌乳素濃度。

3組產婦均進行鎮痛、舒適度和鎮靜評級。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評分：0為無痛，10為劇痛，評價：VAS＜3為鎮痛良好，3～5為基本滿意，＞5為不滿意。舒適度評分采用BCS評分法：0級為持續疼痛，1級為安靜時無痛，深呼吸和咳嗽時疼痛加重；2級為平臥安靜時無痛，深呼吸和咳嗽時輕微疼痛；3級為深呼吸也無痛；4級為咳嗽時也無痛。鎮靜評分采用Ramesay評分法：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、能聽從指令；4分為睡眠狀態可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡，對刺激無反應。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。不良反應：觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留等情況。Ⅲ組產婦書后須嚴密觀察注藥后有無發生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應及其他并發癥。術后應用多功能監測儀連續監測HR、MAP、SpO₂。

統計學處理：計量資料以（X±S）表示，計數資料采用X2檢驗及百分率表示，數據分析使用SPSS10.0統計軟件分析處理，取α0.05為檢驗水準。

結 果

初乳時間：Ⅰ組36.8±12.4小時；Ⅱ組30.2±14.8小時；Ⅲ組42.4±11.6小時。Ⅱ組產婦初乳時間明顯早于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05、P＜0.01）。

PRL水平：3組產婦產前PRL水平均無明顯差別（均P＞0.05）；產后16、24、48小時均明顯增加（P＜0.05），VAS評分與血漿PRL濃度呈負相關，見表1。

舒適度評分（BCS）Ⅱ組和Ⅲ組優于Ⅰ組差異有顯著性（P＜0.01）。鎮靜評分（Ramesa y）4小時、8小時、BCS評分Ⅱ組和Ⅲ組優于Ⅰ組差異有顯著性（P＜0.05）；其余各時間點各組之間無統計學意義（均P＞0.05）。3組產婦產后4、8、16、24、48小時鎮痛評分（VAS），見表2。

不良反應：Ⅲ組9例（30%）發生惡心嘔吐，9例發生皮膚瘙癢（30%），Ⅱ組2例（6.7%）發生惡心嘔吐，1例（3.3%）發生皮膚瘙癢；Ⅲ組惡心嘔吐和皮膚瘙癢發生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.05、P＜0.01）。Ⅱ組術后鎮痛效果良好。惡心、嘔吐、嗜睡、尿儲留、皮膚瘙癢，Ⅲ組發生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.01）。

討 論

術后疼痛給患者帶來極大痛苦，明顯影響患者術后恢復。因此術后鎮痛不僅減輕患者痛苦不適，也減輕了疼痛帶來的焦慮和失眠^［1］。目前臨床上最簡便安全而又有效的術后鎮痛方法即靜脈自控鎮痛（PCIA）效果確切、母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳喂養成功的關鍵在于產婦能早射乳、多射乳，而射乳事件的發生與血漿泌乳素（PRL）水平呈正相關。產婦血漿PRL水平及泌乳受諸多因素的影響，主要由于垂體泌乳素、糖皮質激素、雌激素及孕酮對乳腺細胞PRL受體的作用^［2］。同時要靠嬰兒吸吮乳頭的刺激，反射性地引起PRL分泌，維持泌乳。有報道嬰兒出生后20～50分鐘后正處于興奮期，此時吸吮反射最強^［3］。因此，產后母嬰同室早接觸、早吸吮也是保障泌乳的有效方法之一。

布托啡諾為脂溶性鎮痛藥，具有弱的μ受體激動與拮抗活性和強的k受體激動性，其具有鎮痛效應強，鎮靜時間久，對呼吸抑制小，藥物依賴性低等特點。盡管布托啡諾具有拮抗作用，但仍然不能用于阿片依賴者。納洛酮可以抑制其引起的輕微呼吸抑制。有報道剖宮產術后硬膜外應用丁派卡因或哌替啶、嗎啡等阿片類鎮痛藥，鎮痛療效確切，能增加產婦哺乳量及血漿PRL分泌，但上述藥物應用后不良反應多，并發癥發生率高，尤其是具有延遲性呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應，均給產婦帶來術后痛苦。布托啡諾復合昂丹司瓊兩藥合用鎮痛鎮靜效果確切，有助于減少按泵的次數，不引起煩躁不安等不適，使循環系統平穩。女性患者由于性激素及內分泌的影響，術后惡心嘔吐的發生率更高，布托啡諾單獨使用都可引起惡心嘔吐、嗜睡等不良反應，復合應用不良反應減小。在PCIA泵中加入昂丹司瓊，通過選擇性阻斷5-羥色胺（5-HT3）與位于中樞神經系統化學感受區和上消化道傳入迷走神經上的5-HT3受體結合，且無錐體外系反應，從而控制惡心嘔吐的發生，明顯減低了此不良反應的發生。女性患者對布托啡諾的鎮痛效果比男性患者敏感，舒適度良好，因此更容易被女性患者接受^［4］。但部分患者會出現皮膚瘙癢不適，但其程度較輕。布托啡諾靜脈鎮痛持續用藥，必要時可使用手動控制，這樣可使血藥濃度維持在最低有效濃度，使患者疼痛減輕，充分配合治療，既取得滿意的效果又減少不良反應，是一種很好的術后靜脈鎮痛方法。硬膜外給予嗎啡單劑量鎮痛已獲得廣泛應用，但有較多并發癥的出現。但本研究中這兩類不良反應的發生率均低于國外報道，這可能與使用劑量較小或種族間差異有關。

結果表明，Ⅱ組術后鎮痛效果良好，無需應用其他麻醉鎮痛輔助藥物。Ⅲ組為嗎啡組術后鎮痛良好，但術后出現惡心、嘔吐，皮膚瘙癢等不良反應較多。Ⅱ組產婦初乳時間明顯早于Ⅰ、Ⅲ組（分別P＜0.05、P＜0.01）；盡管Ⅰ、Ⅲ組血漿PRL濃度較術前明顯升高，但由于疼痛、交感神經興奮等抑制了泌乳素的分泌，從而影響射乳^［5］。

總之，硬膜外嗎啡鎮痛效果確切，但術后不良反應較多，阿片類鎮痛藥的使用還增加了并發癥和成癮性的危險。常用的鎮痛泵連續硬外給藥鎮痛法有增大局部感染和尿潴留機會，也增加患者費用。而應用布托啡諾靜脈自控鎮痛安全可靠，療效確切；剖宮產術后應用能夠提前初乳時間，提高產婦泌乳素（PRL）分泌水平，促進哺乳；具有較好的臨床可行性，并且給產婦提供了一種良好和安全的鎮痛方法。

參考文獻

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表1 3組產前、產后16、24、48小時血漿PRL濃度（μg/L）

注：3組間產前比較，均P＞0.05；②產后Ⅱ組明顯高于Ⅰ、Ⅲ組，P＜0.01。 表2 各組產婦VSA評分（X±S）

注：8、16、24小時VAS評分Ⅱ組和Ⅲ組優于Ⅰ組有顯著性差異（P＜0.01），其余各點無統計學意義

（均P＞0.05）。