復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的一期手術(shù)治療

摘 要 目的：探討手術(shù)治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：對45例復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折采用一期切開直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，植骨支撐橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)掌傾角、尺偏角，應(yīng)用鋼板、克氏針、外固定支架等方法聯(lián)合固定。隨訪觀察骨折愈合時間、腕關(guān)節(jié)主動活動范圍，術(shù)后掌傾角、尺偏角的平均角度。結(jié)果：45例隨訪時間6～24個月，平均13.4個月。所有骨折均獲得骨性愈合，以Garland and Werley評分方法評定腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)23例，良16例，可4例，差2例，優(yōu)良率為86.7%。結(jié)論：采取一期手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面，矯正掌傾角、尺偏角，并根據(jù)骨折類型而選擇合適的固定方式，是治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效手段。

關(guān)鍵詞 橈骨骨折 切開復(fù)位 外固定支架

涉及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端得復(fù)雜骨折（AO分型中B型和C型），恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，早期功能鍛煉是治療的關(guān)鍵。2005年1月～2010年3月，我科手術(shù)治療此類45例復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，療效滿意，報告如下。

臨床資料

一般資料：本組45例，男28例，女17例，年齡19～61歲，平均34.9歲。骨折類型：按AO/ASIF骨折分型，B1型4例，B2型11例，B3型6例，C1型8例，C2型12例，C3型4例。均為新鮮骨折，其中37例患者術(shù)前X線片示骨折粉碎程度嚴(yán)重，未試行手法復(fù)位，余18例術(shù)前均試行手法復(fù)位失敗或不滿意改行手術(shù)治療。根據(jù)X線正側(cè)位片評估術(shù)前骨折移位情況：掌傾角-45°～18°，平均-10.5°；尺偏角-5°～25°，平均11.3°；橈骨短縮3～16mm，平均4.6mm。

手術(shù)方法：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)骨支撐不完整，或背側(cè)移位、皮質(zhì)骨支撐不完整，但可復(fù)位無骨缺損的均采用掌側(cè)入路，復(fù)位后將T型接骨板固定，共25例。

橈骨遠(yuǎn)端干骺端向背側(cè)移位，背側(cè)骨皮質(zhì)支撐不完整的，復(fù)位后存在骨缺損，則采用掌、背側(cè)入路，復(fù)位、植骨，背側(cè)接骨板固定，共12例。

橈骨遠(yuǎn)端干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，無法用鋼板固定，則植骨填充塌陷，盡量將關(guān)節(jié)面復(fù)位，用相應(yīng)粗細(xì)的克氏針固定，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長度、掌傾角、尺偏角后，用外固定架固定，共8例。

術(shù)后處理及功能鍛煉：閉合性骨折術(shù)前靜滴抗生素1次，開放性骨折靜滴抗生素至術(shù)后3～5天。根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定情況決定是否用石膏固定，固定時間不超過2周。術(shù)后1天后行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等活動?；贾∪饪s伸，石膏固定者2周后行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。聯(lián)合應(yīng)用外固定架固定后，術(shù)后3周調(diào)整至功能位。

結(jié) 果

45例隨訪時間6～24個月，平均13.4個月。術(shù)后第1天、1月、2月、3月、1年常規(guī)攝片并了解骨折斷端愈合情況及鋼板內(nèi)固定情況。所有骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時間2.4～9個月，平均4.3個月。無內(nèi)固定物松動、斷裂，無骨折感染、骨折畸形愈合、骨折不愈合，無腕管綜合征、正中神經(jīng)炎、背側(cè)肌腱斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后X線片復(fù)查示：45例患者掌傾角-6°～15°，平均9°；尺偏角15°～26°，平均20.1°；橈骨遠(yuǎn)端短縮矯正至0～4mm，平均1.5mm；35例關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷，矯正均＜2mm。

Garland and Werley評分方法評定腕關(guān)節(jié)功能^［1］，優(yōu)23例，良16例，可4例，差2例，優(yōu)良率為86.7%。

討 論

高能量損傷橈骨遠(yuǎn)端，常造成干骺端和關(guān)節(jié)面骨折、移位。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折采用常規(guī)的手法復(fù)位、外固定治療很難維持良好的復(fù)位，經(jīng)常因腕關(guān)節(jié)面不平、橈骨遠(yuǎn)端短縮以及尺偏角、掌傾角減少等繼發(fā)腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥^［2］。本組患者全部是AO分型中B型和C型骨折，均有關(guān)節(jié)面損傷，大部分有橈骨遠(yuǎn)端塌陷短縮或患肢短縮，治療較復(fù)雜，這類骨折多主張手術(shù)治療。關(guān)節(jié)復(fù)位，牢固的固定為術(shù)后盡早開始功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)固定時間過長，關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)造條件。本組所有病例均直接或手法復(fù)位失敗后一期實行切開復(fù)位，內(nèi)、外固定。

橈骨掌側(cè)為一凹面，并且表面貼附旋前方肌，可將接骨板與屈肌腱隔開，避免肌腱磨損。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)附著堅韌的橈腕韌帶，對橈腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性維持有重要作用。掌側(cè)置板可以對橈骨掌面進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位并提供強有力的支撐，有利于術(shù)后橈腕韌帶的修復(fù)，防止發(fā)生腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

鄧芒等^［3］在人體橈骨遠(yuǎn)端標(biāo)本上比較了背側(cè)移位橈骨骨折掌、背側(cè)接骨板內(nèi)固定的生物學(xué)效能，結(jié)果證實掌側(cè)、背側(cè)接骨板固定組的平均破壞荷載及破壞時骨吸收的能量平均值的組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明了掌側(cè)接骨板固定是橈骨遠(yuǎn)端骨折理想的固定方式。

本組25例有橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)骨支撐不完整，或存在背側(cè)移位、皮質(zhì)骨支撐不完整的病例，我們均采用掌側(cè)入路，復(fù)位后將T型接骨板固定。T型鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)既符合張力的固定原則，有在原有掌側(cè)軟組織破壞基礎(chǔ)上減少對背側(cè)組織的破壞，鋼板置于掌側(cè)與橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面骨床服帖，術(shù)后反應(yīng)少。

橈骨遠(yuǎn)端骨折中，比較常見的受傷機制是為摔倒后手腕掌側(cè)撐地時發(fā)生骨折，遠(yuǎn)端骨折塊向橈背側(cè)移位。根據(jù)AO的“支撐接骨板”原理^［4］，背側(cè)移位的骨折選擇背側(cè)入路，掌側(cè)移位的骨折多采用掌側(cè)入路。但由于橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)凸出，皮下組織較薄，伸肌腱的腱鞘直接走行于橈骨表面。因而背側(cè)置板的主要并發(fā)癥是背側(cè)肌腱與接骨板長期摩擦產(chǎn)生肌腱炎或肌腱斷裂。另外橈骨背側(cè)存在Lister結(jié)節(jié)以及背側(cè)的輪廓不規(guī)則，造成術(shù)中接骨板的塑形困難，引起術(shù)中復(fù)位的丟失，進(jìn)而影響外觀和功能。近年來單純應(yīng)用背側(cè)置板固定橈骨遠(yuǎn)端的病例較少。但對于橈骨遠(yuǎn)端干骺端向背側(cè)移位，背側(cè)骨皮質(zhì)支撐不完整的，復(fù)位后存在骨缺損，

則采用背側(cè)入路，背側(cè)接骨板固定。為了減少以上并發(fā)癥，我們盡量應(yīng)用較薄、邊緣圓頓、釘頭平滑的鋼板治療后，并且沒有發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂。

外固定架可在一定程度地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)^［5］，并且依靠周圍軟組織維持復(fù)位位置，但是對于一些較難復(fù)位或者游離的骨折塊，復(fù)位效果并不十分理想，并且即使復(fù)位成功，有時也難以維持位置，如此時增加有限的克氏針內(nèi)固定，則可以明顯增加骨折復(fù)位的穩(wěn)定性。外固定架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定主要適用于橈骨遠(yuǎn)端粉碎、而復(fù)位后無法用鋼板固定的骨折，尤其是AO分型C型骨折，關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損的骨折，在基本復(fù)位、植骨后，利用外固定架的支撐作用，恢復(fù)橈骨長度及高度，恢復(fù)掌傾角及尺偏角。

橈骨遠(yuǎn)端掌傾角為10°～15°、尺偏角為20°～25°、橈尺骨遠(yuǎn)端高度差1～1.5cm，這種解剖結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，手術(shù)中應(yīng)盡量予以恢復(fù)。涉及到橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎性并塌陷的骨折，在術(shù)中采用撬撥方法結(jié)合植骨填充缺損或塌陷部位，一般都可以矯正或大部分矯正掌傾角與尺偏角。C型骨折塌陷、橈骨短縮，復(fù)位后應(yīng)用外固定支架對抗軸向短縮應(yīng)力，維持?jǐn)喽朔€(wěn)定。另外，術(shù)中利用外固定支架的持續(xù)撐開作用還可以幫助復(fù)位、調(diào)節(jié)角度和恢復(fù)骨骼及患肢長度。隨訪中筆者觀察到，外固定支架對維持復(fù)位固定后骨骼形態(tài)、保持關(guān)節(jié)間隙、維持?jǐn)喽朔€(wěn)定都有明顯作用，同時還注意到，動力化外固定支架固定在腕關(guān)節(jié)早期活動時不影響骨折的穩(wěn)定性。因此認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折有橈骨短縮、患肢短縮或內(nèi)固定后仍有不穩(wěn)定時，應(yīng)使用外固定支架固定。

總之，采取手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面，矯正掌傾角、尺偏角，并根據(jù)骨折類型而選擇合適的固定方式，是治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效手段。

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