腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療合并腹膜炎的老年人闌尾炎30例

隨著腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)展，越來(lái)越多的患者從中獲益。2006～2009年實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)治療合并腹膜炎的老年人闌尾炎患者30例，臨床療效滿意。

資料與方法

本組腹腔鏡組30例，男12例，女18例，年齡65～87歲，平均71歲。彌漫性腹膜炎21例，局限性腹膜炎9例。伴發(fā)熱，體溫＞372℃ 12例，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 26例。并存高血壓18例，腦血栓后遺癥10例，冠心病19例，糖尿病12例，慢性支氣管炎11例，便秘10例，腎功能不全2例。合并2種及以上疾病12例。術(shù)前擬定行腹腔鏡膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)3例、腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)和闌尾切除術(shù)1例。另選擇同期剖腹探查治療合并腹膜炎老年人闌尾炎30例作對(duì)照。剖腹探查組30例，男14例，女16例，年齡66～87歲，平均70歲。彌漫性腹膜炎18例，局限性腹膜炎12例。伴發(fā)熱，體溫＞372℃ 11例，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 24例。并存高血壓20例，腦血栓后遺癥8例，冠心病18例，糖尿病11例，慢性支氣管炎8例，便秘11例。合并2種及以上疾病14例。

手術(shù)方法：腹腔鏡組全身麻醉、氣管插管。先取臍下緣切口10mm(A點(diǎn))，行人工氣腹、置套管，進(jìn)鏡后改為頭低右側(cè)肢體抬高30°體位，B點(diǎn)在恥骨聯(lián)合上方偏右3cm主操作孔，C點(diǎn)在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做輔助操作孔。置入腹腔鏡后常規(guī)探查腹腔內(nèi)各臟器。沿結(jié)腸帶尋找闌尾，急性炎癥時(shí)有網(wǎng)膜包裹或出現(xiàn)膿性滲出。將結(jié)腸溝及盆腔內(nèi)的膿性滲出吸凈，腸鉗自主操作孔進(jìn)入拔開右下腹網(wǎng)膜及腸管，沿結(jié)腸帶找到闌尾，副操作孔置入無(wú)齒抓鉗提起闌尾尖端，在闌尾根部分離系膜，4-0可吸收線結(jié)扎后用電凝鉤自闌尾尖端切斷系膜，用4-0可吸收線在距闌尾根部05cm處結(jié)扎。距結(jié)10cm處用血管鉗夾緊，在血管鉗下剪斷闌尾，將闌尾裝入無(wú)菌手套大拇指中自主操作孔取出。殘端用電凝灼燒黏膜，不包埋殘端。若闌尾根部穿孔或壞疽致使難以結(jié)扎時(shí)，切除闌尾后在根部盲腸壁用帶針4-0可吸收線“8”字縫合。腹腔膿性滲出較多，腹膜炎及闌尾穿孔腸管水腫嚴(yán)重者，在盆腔放置引流管C點(diǎn)穿刺孔引出固定。剖腹探查組采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。取經(jīng)右側(cè)腹直肌剖腹探查切口，常規(guī)進(jìn)行腹腔探查和切除闌尾，腹腔沖洗、放置引流管后縫合腹壁切口。術(shù)后抗感染治療、保持腹腔充分引流、鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。對(duì)所有患者進(jìn)行1～5年隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用、切口感染率、腸梗阻發(fā)生率等進(jìn)行比較。各組結(jié)果用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

兩組的闌尾炎病理類型差異無(wú)顯著意義(P＞005)。所有因腸梗阻住院治療患者皆為闌尾穿孔病例。見表1。

討論

老年人闌尾炎易壞疽、穿孔，膿性滲出易擴(kuò)散；但老年人機(jī)體反應(yīng)遲鈍，腹痛多不劇烈，肌肉萎縮、皮下脂肪多，壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯，就診時(shí)間較晚且臨床表現(xiàn)與病理改變不完全一致；老年人又合并多種慢性疾病，如果延誤治療，病情進(jìn)展快、引發(fā)或加重并存疾病、預(yù)后差，因此，老年人闌尾炎應(yīng)該及時(shí)得到診斷和治療。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)除腹壁有3個(gè)05～10cm小切口外，整個(gè)操作過程對(duì)腹壁肌肉組織無(wú)明顯損傷，并且腹壁切口分散，故術(shù)后疼痛輕微，不影響患者咳嗽、咳痰，尤其適合于肥胖、慢性支氣管炎及診斷未明的腹膜炎老年患者。腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有診斷、治療雙重功效。腹腔鏡檢查范圍更廣泛，術(shù)者能更全面、清晰地觀察腹腔［1］。特別對(duì)盲腸后位或異位闌尾炎由于術(shù)野廣、暴露好，不需擴(kuò)大手術(shù)切口，更加凸顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，使闌尾炎的診斷和治療完美結(jié)合。

精細(xì)準(zhǔn)確的操作是腹腔鏡闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵［2］。套管穿刺點(diǎn)應(yīng)既要保證手術(shù)操作方便，又要力求穿刺最少，路徑最短、位置最佳。預(yù)先結(jié)扎闌尾系膜后再切斷，可大大減少術(shù)中的出血，電凝系膜時(shí)盡可能縮短時(shí)間，以防止結(jié)腸壁等周圍臟器的灼傷。術(shù)中出血可用右手牽引闌尾或盲腸，找到出血點(diǎn)后左手用分離鉗鉗夾止血點(diǎn)，再夾閉、縫扎或凝固出血點(diǎn)，不要盲目進(jìn)行電凝，防止灼傷腸管。分離系膜時(shí)注意看清闌尾動(dòng)脈不要損傷，與后腹膜黏連者，可用電鉤緊靠闌尾，耐心電灼，一般不會(huì)灼傷后腹膜血管。采用結(jié)扎和電凝切斷系膜，使術(shù)后出血可能性更小。利用4-0可吸收線結(jié)扎闌尾根部可以控制用力，并且力度適當(dāng)、恰到好處，避免線結(jié)切斷闌尾根部，尤其在闌尾化膿、水腫嚴(yán)重的情況下。盡量避免闌尾及殘端的糞便、膿性滲出流入腹腔，更能有效地防止腹腔感染。腹腔鏡闌尾切除術(shù)能在直視下抽吸腹腔、盆腔的滲液，徹底地沖洗、吸凈腹腔內(nèi)各個(gè)間隙的積液，并在直視下于盆腔最低位放置引流，降低了術(shù)后腹腔膿表1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(X±S)

手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間(分鐘)下床時(shí)間(小時(shí))排氣時(shí)間(小時(shí))住院時(shí)間(天)鎮(zhèn)痛劑切口感染腸梗阻腹腔鏡組30±618±460±106±23/302/302/30剖腹組50±1040±890±1811±310/308/306/30P值＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.052。