人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎骨折

老年人由于骨質疏松，受傷以后很容易造成肱骨近端骨折，采用保守治療，需要長時間的固定，肩關節的功能受到影響。切開復位內固定大多取得了較好的效果。但對于部分骨質質量差，粉碎骨折，采用內固定治療固定困難，2002年5月～2009年12月采用人工肱骨頭置換手術治療該類患者15例，取得了滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

本組患者15例，男5例，女10例；年齡70～82歲，平均75歲。交通事故4例，摔傷11例。根據Neer分型4部分骨折11例，3部分骨折伴脫位2例，2例肱骨頭劈裂。所有患者均拍X線正側位及CT檢查。

手術方法：所有病例采用德國Link肱骨頭假體。患者均采用半臥位，適當墊高肩關節。取三角肌胸大肌間隙入路，術中需要確定大、小結節骨折碎片，肱二頭肌長頭肌腱及肌腱溝。充分顯露肩關節，祛除肱骨頭及碎片，假體以后傾30°插入髓腔，并用骨水泥固定。用泰科肝縫合線將大、小結節分別與假體固定孔縫合固定，再與肱骨近端皮質縫合，如果大、小結節與近端肱骨接觸不良，可從肱骨頭內取出松質骨植骨，保證大、小結節與肱骨近端骨性愈合。活動肩關節，如無異常情況，縫合切口。

術后處理：術后將患肢用外展支架固定，第2天就作肌肉靜力鍛煉，2周后祛除外固定支架作關節功能被動鍛煉，第3周開始重力輔助下的鐘擺式鍛煉，6周后逐漸進行上肢關節主動運動。

結果

肩關節功能采用Neer評定系統［1］。Neer評定標準總分為100分，疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖位置10分。90分以上為優，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差。術后所有患者隨訪12月以上，以Neer評分評估肩關節功能，優12例，良2例，差1例，總優良率933%。

討論

治療方法的選擇：肱骨近端骨折是臨床上的常見骨折，在所有骨折中肱骨近端骨折占4%～5%［2］，對于穩定、無移位的骨折，通過保守治療也能取得較好的功能恢復。對于移位、不穩定的骨折，如何治療沒有一個固定的模式，大多采用切開復位鋼板螺絲釘內固定，尤其鎖釘鋼板的應用，內固定治療取得了較好的臨床效果。但對于嚴重的肱骨近端的粉碎骨折，復位困難，內固定固定不確切，必然影響手術效果。而采用人工肱骨頭置換治療該類患者，手術現對簡單，臨床效果滿意。人工肱骨頭置換的適應證：肱骨近端四部分骨折伴或不伴脫位、解剖頸骨折及肱骨頭劈裂骨折、嚴重的3部分骨折或骨折脫位合并骨質疏松、肱骨頭壓縮塌陷>40%［3］。

術中注意：①作三角肌胸大肌間隙切口，此切口將頭靜脈和胸大肌拉向內側，將三角肌拉向外側，多數情況不要將三角肌從鎖骨端剝離，骨折端也能暴露清楚，減少對肌肉組織的損傷。②假體后傾角為30°左右，后傾角過小，關節前方不穩，外旋時向前脫位，后傾角過大，肩關節后方不穩定。后傾角確定有2種方法，Hempfing等根據肱骨頭赤道面同結節溝之間的解剖關系［4］，術中將假體側翼置于結節溝后方8mm處。第二種方法是根據肱骨內外上髁連線所在的平面，目測后傾30°安置假體。③大小結節的復位固定直接影響肩關節的功能恢復，堅強、確切的固定維護肩關節的穩定，同時可以放心早期功能鍛煉。但最終的穩定是依靠大小結節跟遠端肱骨的骨性愈合，肱骨大小結節與肱骨遠端骨有足夠的接觸，必要時取肱骨頭內的松質骨植骨，確保骨性愈合。④假體大小選擇，如果假體過小，肩關節的穩定性受到影響，同時肩周部肌肉的力臂變小，力量變小。反之，假體近端過大，為了大小結節的良好復位，必然較多切除大小結節的松質骨，影響與肱骨遠端骨性愈合。

人工肩關節置換術后的康復鍛煉是功能恢復的重要一環，術后由于疼痛，患者一般不肯鍛煉，這影響手術效果，在術后將患肢用外展支架固定，術后第2天就作肌肉靜力鍛煉，2周后祛除外固定支架作關節功能鍛煉，所有患者對患肢的功能要求滿意。

參考文獻

1黃芪，王滿宜，榮國威.復雜肱骨近端骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2005，25(3):159-164.

2Reid JS.Fractures of the proximal humerus.Current Opinion in Orthopaedics，2003，14:269-280.

3盧世壁.坎貝爾骨科手術學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:2237.

4Hemping A，Leunig M，Ballmer FT，et al.Surgical landmark to determine humeral head retrotorsion for hemiarthroplasty in fractures.J Shoulder Elbow Surg，2001，10:460-463.