經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢107例的臨床病理分析

前列腺癌(PC)已成為我國老年男性的常見癌癥之一，在我國前列腺癌的發病率也呈逐年上升趨勢，如何早期診斷前列腺癌，同時又最大限度減少患者痛苦和損傷，成為臨床工作中的研究重點，臨床上常把前列腺特異性抗原(PSA)檢查和超聲檢查作為普查手段，但都不具有特異性。直腸內超聲檢查結合超聲引導下的前列腺穿刺活檢已成為PC早期診斷的主要手段。2002年1月以來，應用經直腸內超聲前列腺穿刺活檢107例，全部活檢組織經病理確診，使前列腺癌的臨床檢出率明顯提高。分析報告如下。

資料與方法

2002年1月～2010年1月經直腸指診(DRE)陽性、血清前列腺特異抗原(PSA)檢查異常及超聲檢查疑診PCA患者行前列腺穿刺標本107例。年齡52～90歲，平均70歲。臨床主要表現為尿頻、尿急、排尿困難等；膀胱刺激癥狀45例，尿流變細、血尿、腎積水等梗阻癥狀43例。

方法：穿刺標本4%中性甲醛固定脫水、常規石蠟包埋、HE染色。用前列腺特異性抗原(PSA)、高分子細胞角蛋白CK、34βE12、P63、α-甲酰基-輔酶A消旋酶(P504S)抗體進行免疫組化染色。采用Envision兩步法，一抗均為鼠抗人單克隆抗體。

結果判斷：PSA、CK、34βE12、P504S均定位于細胞漿，P63定位于細胞核，呈棕黃色細顆粒狀，著色細胞＞10%為陽性表達。

結果

一般情況：全部107例標本均1～12點前列腺穿刺組織，長02～2cm，直徑01～02cm，灰白淡黃色條梭狀軟組織。

病理診斷：107例患者中，檢出前列腺癌(PC)43例(402%)，前列腺良性增生51例(476%)，前列腺上皮內瘤變(PIN)Ⅰ級6例(56%)，前列腺不典型腺瘤樣增生2例(19%)，慢性前列腺炎癥5例(47%)。

組織形態學觀察：前列腺癌的組織形態結構多樣，腺體大小、形態和腺泡結構均發生改變，惡性腺泡較正常腺泡小，密集形成背靠，腺體結構消失，可以扭曲，也可以是單層異型細胞，間質少或無間質，呈浸潤性生長。PC主要采用Gleason評分法分級，本組確診PC中，43例中≤5分為高分化癌8例，6～7分為中分化癌22例，≥8分為低分化癌13例。8例高分化癌鏡下腺體密集或不規則排列，整體輪廓較清楚，腺上皮單層排列，部分呈篩狀結構，少有乳頭形成，核可見異型深染，核分裂象不明顯(圖1)；22例中分化癌鏡下主要由大小不等、形狀不規則的腺體組成，常有乳頭狀、篩狀結構，核異型性較明顯，核分裂象較常見，但神經侵犯不常見，基底細胞消失(圖2)；13例低分化癌鏡下主要見腺泡融合不規則，輪廓不清，或呈片狀、梁狀、條索狀排列，腺上皮單層，基底細胞消失，核異型深染，核分裂象易見，可見廣泛的間質浸潤及周圍神經侵犯。11例中神經侵犯4例，1例侵及膀胱頸部(圖3)。

免疫組化結果：34βE12、P63在正常腺泡基底細胞表達，34βE12胞質表達陽性P63胞核表達陽性，在前列腺增生基底細胞高表達，前列腺上皮內瘤變中，基底細胞存在但明顯受壓變薄，表達不完整，提示其腺上皮增生活躍，PC因基底細胞消失，表達陰性。PSA在胞質表達陽性，在鑒別診斷上起重要作用(圖)。甲?；o酶A消旋酶(P504S)對PC的診斷也起重要作用［1］，P504S在PC上皮細胞胞質表達陽性，呈腺腔內緣表達陽性。本組病例43例前列腺癌34βE12、p63均(-)，P504S均為(+)，51例前列腺良性增生及6例PIN34βE12、p63均不同程度(+)，P504S均為(-)。全部病例PSA均陽性。

討論

PC常見于60歲以上老年男性，早期多無臨床癥狀，以至于早期診斷困難。隨著檢測手段以及儀器設備不斷改進和更新亦提高了前列腺癌檢出率［2］，前列腺癌早期無明顯臨床癥狀而被忽視，晚期大多出現下尿路梗阻癥狀，已失去了根治時機［3］，所以前列腺癌的早期診斷，是降低病死率的關鍵，也是臨床治療的依據。

臨床診斷：目前直腸指檢、血清前列腺特異性抗原及經直腸前列腺超聲檢查是臨床診斷前列腺疾病的3大常用方法［4］。由于前列腺癌多較隱匿，肛門指檢很難鑒別前列腺腫大或結節是良性還是惡性病變。本組病例中，DRE：前列腺肥大Ⅰ度15例，Ⅱ度22例，Ⅲ度14例。前列腺癌超聲圖像為不均質性較低回聲區，與前列腺增生不易區分，本組病例中超聲均提示前列腺肥大，其中前列腺內和/可外有低回聲區38例。血清PSA受多種因素影響均可升高，不是PC的特異性抗原，本組病例中(PSA)＜5μg/L 5例，60～100μg/L 13例，＞100μg/L 25例。故上述3種方法對前列腺癌的診斷靈敏度均不高，使其漏診率較高，早期診斷率甚低。

組織形形態學及免疫組化：經直腸前列腺穿刺活檢術可以獲得前列腺病理診斷，準確性高，不需麻醉，對PC的早期診斷與治療提供了組織學依據［5］。①病理形態學：PC病理組織形態學特征主要建立在結構紊亂、細胞學異型性和浸潤3方面的病理基礎上［6］。結構紊亂，即惡性腺泡失去正常腺葉分葉狀結構，腺泡大小形狀不一，腺腔內乳頭或鋸齒狀結構消失，腺體間距不一，腺泡密集，“背靠背”，“共壁或篩狀”，分化低時腺泡結構消失，可呈實性巢狀、粱狀、條索狀結構，腺泡雙層結構消失，基底細胞層缺如。另外，腺腔內的酸性黏液，類結晶體等有助于PC的診斷。細胞學指標異常：核增大，核染色質靠邊、凝集；核仁明顯增大，或可見2～3個偏異位的大核仁，輪廓清楚，核分裂；胞質嗜雙色性［7］。腫瘤浸潤：PC癌細胞可以浸潤神經束周圍、間質、淋巴管、血管或前列腺周圍組織，尤其是膀胱頸部或精囊，神經周圍的浸潤是PC浸潤的主要形式，也是診斷惡性的依據［8］，本組病例中有11例中神經侵犯4例，1例侵及膀胱頸部。②免疫組化：前列腺穿刺活檢標本HE切片下有時難以診斷，需要免疫組化染色進一步確診。基底細胞的存在被作為區分前列腺癌和其他前列腺病變的一個重要依據，34βE12、p63才能鑒別。在前列腺增生基底細胞高表達；前列腺PIN中，基底細胞存在但明顯受壓變薄，而在前列腺癌中，基底細胞消失［9］。P504S表達于前列腺癌，良性前列腺組織陰性表達，在PIN及不典型腺瘤樣增生中也有表達。本組病例中107例前列腺標本中，51例前列腺增生及6例PIN，基底細胞34βE12、p63均為陽性，P504S均為陰性，而在43例前列腺癌中，基底細胞消失，34βE12、p63均為陰性，P504S均為陽性。

Gleason分級：穿刺活檢Gleason評級的意義在于提示臨床分期、治療方案的選擇、術后的疾病進展情況，是目前應用最普遍的前列腺癌分系統。前列腺癌以6～7分占大多數，在穿刺活檢中不能診斷Gleason總分2～4分的腫瘤，在多針穿刺活檢有癌時，以最高Gleason分級為準［9］。本組確診PC中，43例中≤5分為高分化癌8例，6～7分為中分化癌22例，≥8分為低分化癌13例。前列腺穿刺與根治標本Gleason評分的比較，一致性符合文獻報道［10］。

總之，經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢臨床病理診斷前列腺癌準確率高，但需仔細進行病理分析，對于少數單憑形態學診斷有困難的病例，可結合免疫組化檢查并進行準確病理分級。極少數難以判斷良惡性的病例，可建議臨床作血清PSA 隨訪，必要時重復作穿刺活檢。

參考文獻

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