食管心房調搏在室上性心律失常診治中的應用

經食管心房調搏(TEAP)是利用心臟刺激儀經放置在食管內的導管發放電脈沖，間接地刺激左心房使之除極，誘發某些心律失常，同時同步記錄體表心電圖和食管心電圖，并應用食管心電圖的P-E波振幅大、不易被掩蓋、易辨認的特點確定P-與QRS波的關系，測量心臟各部位的電生理參數，揭示心律失常發生機制或對某些心律失常的分析、診斷提供確切依據，并可終止某些快速性室上性心律失常。因食管心房調搏設備要求簡單、操作簡便、安全可靠、無創可重復，不冒心內電生理檢查的風險。因此，成為國內常用的心臟電生理檢查方法，特別適合于基層醫院普及應用。

經食管心房調搏可確定室上性心律失常的發生機制，作為心律失常的診斷和鑒別診斷的手段，又可作為某些室上性心律失常的臨時治療方法。因其設備簡單、操作簡便、無創安全等特點，在各級醫院尤其是基層醫院廣泛應用。本文將其在室上性心律失常診治中的應用作如下綜述。

誘發室上性心動過速(簡稱室上速)、確定室上速的分類及發生機制

對于臨床疑診為室上速而沒有捕捉到發作心電圖證據的患者可通過TEAP程控刺激的方法誘發，并行食管心房標測逆行P-波與QRS波群的關系，作出房室結雙徑路、多徑路或旁道位置即折返環部位的定位診斷［1，2］。再通過TEAP程控刺激給以人工適當早搏或猝發脈沖打斷造成折返性室上速的折返環路而使其終止，且安全、可靠，操作簡便，值得基層醫院推廣應用［3］。

食管心電圖對室上速的診斷和鑒別診斷

食管心電圖的P-E波振幅大、不易被掩蓋、易辨認的特點，能夠彌補體表心電圖逆傳P-波不清楚的問題，作出部分室上速折返環位置的判斷，為臨床特別是射頻消融術前的診斷提供更準確的信息。

竇房折返性心動過速：竇房折返性心動過速是室上速中一種少見類型，其可通過食管心房調搏電刺激反復誘發和終止，對比調搏前竇性心律時與調搏后心動過速時12導聯心電圖的P波電軸和形態以及V1導聯和食管導聯同步描記的心房激動順序，若心動過速時P波形態和激動順序與竇性心律時P波相同，可診斷為竇房折返性心動過速［4］。

房室結折返性心動過速(AVNRT)：慢-快型AVNRT是AVNRT的一種常見類型。由于沖動循慢徑前傳，快徑逆傳，心房、心室幾乎同時除極，故逆行P-波隱藏在QRS波群中或終末部，在V1導聯表現為假性r′波，在下壁導聯出現假性s波。有時體表心電圖難以辨認出P-波而食管導聯心電圖能清晰顯示，且R-P-E＜P-E-R＜1/2R-R，R-P-E間期＜70ms，即可診斷［5］。

房室折返性心動過速(AVRT)：AVRT是室上速另一種最常見的形式，其中順向型AVRT 95%，逆向型AVRT 5%。順向型AVRT時，同時描記體表及食管心電圖，逆行P-波在I導聯倒置，V1導聯直立，R-P-E＜R-P-V1，P-E先于P-V1出現，為左側旁道；若逆行P-波在I導聯直立，V1導聯倒置，R-P-V1＜R-P-E，P-V1先于P-E出現，為右側旁道的定位診斷。但在間隔旁路時單純標測PE和PV1激動先后順序，則很難與AVNRT相鑒別，此時應結合R-P-間期長短等電生理指標綜合考慮才能作出正確診斷［6，7］。而逆向型AVRT時，逆行P-波出現在QRS波群之前，P-E-R＜R-P-E間期，QRS波群形態與竇性時一致，有預激征。

房內折返性心動過速：心動過速的折返發生在右心房，P-形態與竇性P波相似，P-V1先于P-E出現，此時與竇房折返性心動過速難以鑒別；折返發生在左房時，則P-波形態與竇性P波明顯不同，心房除極順序左房先于右房，P-E先于P-V1出現［8］。

對預激綜合征及旁道的檢查

對體表心電圖預激波不明顯的患者確定診斷：典型的預激綜合征通過體表心電圖即可診斷，而不典型者經食管快速心房起搏能使預激圖形明顯化或心內電生理檢查確立診斷。對可疑預激綜合征但體表心電圖預激波不明顯的患者，可用TEAP的程控調搏方法，增加心房激動頻率，或改變心房激動發源位置，使激動從旁道下傳，從而使QRS波的預激成分增大，使原來沒有預激波的出現預激波，原來預激波小的可變大。

誘發心動過速，進行房室旁道的定位：對隱匿性預激綜合征患者可行TEAP誘發心動過速再由食管心電圖進行旁道定位。采用體表心電圖與食管心電圖同步記錄，大體上可識別左右心房激動的先后順序，確定左或右側旁道。

診斷和終止心房撲動(AF)

診斷AF：根據體表心電圖特點，一般情況下AF容易診斷，但當AF伴2:1下傳心室時，可能出現前后的F波與QRS波群重疊而中間的F波介于二者之間，則AF的診斷不易與其他室上性心動過速相鑒別。此時借助食管導聯可清晰區分F波與QRS波群，進而排除室上速的診斷，確診為AF伴2:1房室傳導。AF從旁道前傳時易形成快速頻率的寬QRS波群心動過速或AF伴有束支傳導阻滯時QRS波群增寬，易誤診為室速，應用食管心電圖能將被寬QRS波群掩蓋的F波顯露，出現AF的特征而確診。