肺栓塞的臨床診斷要點

臨床表現

癥狀：PE發病隱匿或突然，缺乏特異性的臨床癥狀和體征，加之栓子大小、栓塞部位和患者狀況等因素的不同，臨床表現千差萬別，易誤診和漏診。可以從無癥狀到血液動力學不穩定，甚至發生猝死。＞80%的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。以下根據國內外對PTE癥狀學的描述性研究(括號內為癥狀發生的比率)：①呼吸困難及氣促(80%～90%)：是最常見的癥狀，尤以活動后明顯；②胸痛：包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心絞痛樣疼痛(4%～12%)；③暈厥(11%～20%)：可為PTE的惟一或首發癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)；⑤咯血(11%～30%)：常為小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽(20%～37%)。當肺栓塞引起肺梗死時可出現“PI三聯征”，即胸痛、咯血、呼吸困難。

體征：①呼吸急促(呼吸頻率>20次/分)是最常見的體征；②心動過速(心率＞90次/分)；③嚴重時可出現血壓下降甚至休克；④紫紺；⑤合并感染時可出現高熱；⑥肺部可聞及哮鳴音細濕啰音，偶可聞及血管雜音；⑦胸腔積液；⑧P2>A2，P2亢進或分裂，三尖瓣區收縮期雜音。

深靜脈血栓的癥狀與體征：在注意PTE的相關癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時，要注意發現是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。

總的說來，嚴重的呼吸困難、暈厥、發紺提示PE可能危及生命，但是如果出現胸膜性胸痛，則提示血栓較小，栓塞于肺動脈的遠端，靠近胸膜臟層。

臨床分型

大塊肺栓塞：大塊肺栓塞是指肺栓塞＞2個肺葉，或＜2個肺葉伴血壓下降(體循環收縮壓＜90mmHg，或下降＞40mmHg/5分鐘)。

次大塊肺栓塞：指肺栓塞導致右室功能減退。

反復的多發性小栓塞：大多沒有急性表現，但長期反復的多發性肺栓塞可導致慢性肺動脈高壓、右室右房增大。

輔助檢查

D-二聚體：是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物，急性肺栓塞時血D-二聚體含量增加，敏感性高，但特異性不強，應排除手術、外傷和急性心梗。如連續3次D-二聚體＜500μg/L，可排除急性肺栓塞診斷，不必進行肺血管造影檢查。

動脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差［P(A-a)O2］增大及超聲心動圖僅對可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值，可顯示右心大小、肺內和心內血栓。對病情危重、血液動力學不穩定的可列入首選，在患者就診2小時內完成，待病情穩定后行下肢靜脈超聲可發現下肢深部靜脈血栓形成。

多排CT肺血管造影(CTPA)：能夠發現肺段以上肺動脈內的栓子，是PTE的確診手段之一。對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選，并在就診24小時內完成。CTPA不僅能證實患者存在肺栓塞，而且還能觀察到受累肺動脈內栓子的大小、具體部位、分布與管壁的關系，以及右心房、右心室內有無血栓，心功能狀態、肺組織灌注、肺梗死病灶及胸腔積液情況等。PTE的直接征象為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影(敏感性53%～89%，特異性78%～100%)；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CT對亞段PTE的診斷價值有限。

核素肺通氣/灌注掃描：是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨特價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注顯像改變，需密切結合臨床進行判讀。一般可將掃描結果分為3類：①高度可能：其征象為至少1個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；②正常或接近正常；③非診斷性異常，其征象介于高度可能與正常之間。

核磁共振成像(MRI)：對肺段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受。適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據。

肺動脈造影：為PTE診斷的經典與參比方法。其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。PTE的直接征象有肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創性檢查，發生致命性或嚴重并發癥的可能性分別為1%和15%，應嚴格掌握其適應證。如果其他無創性檢查手段能夠確診PTE，而且臨床上擬僅采取內科治療時， 則不必進行此項檢查。

深靜脈血栓的輔助檢查：①超聲技術：通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠側肢體試驗和多普勒血流探測等技術，可以發現＞95% 的近端下肢靜脈內的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽性率較低。②MRI：對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%，部分研究提示，MRI可用于檢測無癥狀的下肢DVT。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優勢，但對腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。③肢體阻抗容積圖(IPG)：可間接提示靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。

急性肺栓塞診斷要點

對存在危險因素，特別是并存多個危險因素的病例，需有較強的診斷意識。高危病例出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義。Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價表具有便捷、準確的特點。見表1。

臨床診斷評價評分分值DVT的臨床表現3PE較其他診斷可能性大3心率>100次/分1.5過去4周內制動或接受外科手術1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16個月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移1注：>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑

結合心電圖、X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其他疾病。宜盡快常規行D-二聚體檢測，據以作出可能的排除診斷。對疑診病例合理安排進一步檢查以明確PTE診斷，如多排CT肺血管造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注掃描、核磁共振成像等。

危險分層

2009年PTE中國專家共識已經提出，急性PTE需根據病情嚴重程度制定相應的治療方案。對于可疑PTE的高危患者應果斷處理，不必等待輔助檢查結果。2008年ESC PTE指南認為，高危患者在特殊情況下僅有超聲心動圖的間接征象也可診斷PTE，無需行CT等檢查。在我國PTE危險分層并沒有廣泛應用，見表2、3。臨床醫生應首先明確溶栓治療的目的。高危PTE患者溶栓是為了逆轉右心衰竭，降低病死率。而對非高危患者而言，要盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低CTEPH的發生危險，提高生活質量。

對于是否行溶栓治療并不能照搬指南，應根據臨床具體情況分析。首先，對高危患者應及時果斷進行溶栓，這在基層醫院缺少肺通氣灌注掃描和CT的情況下尤為重要。其次，超過“時間窗”的患者也應有選擇地給予溶栓治療，對有暈厥、休克史的患者，不管發病是否＞48小時或有無禁忌證都應考慮溶栓。對于高齡、高血壓和出血等有相對禁忌證的患者也可以先給半量溶栓藥，視效果和不良反應再決定是否補足劑量。2008年ESC指南認為溶栓治療是心源性休克、持續性動脈低壓的高危PTE患者的一線治療方案，幾乎沒有絕對禁忌證。