瑞替普酶與重組鏈激酶在急性心肌梗死溶栓治療中的作用比較

冠心病是當今世界威脅人類健康的最重要疾病之一。其中AMI是臨床上常見的發病率很高的急危重癥。及時開通罪犯血管，搶救冬眠及頓抑心肌，使患者病死率及并發癥發生率明顯降低。目前急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)在為數不多的醫學中心已成為AMI的首選治療方法。但由于廣大基層醫院自身條件所限，目前仍采用靜脈溶栓方法治療AMI。隨著溶栓劑的不斷研發，第3代溶栓藥物瑞替普酶開始臨床應用。但其臨床經驗較少。本試驗將采用隨機對照試驗方法，將96例在12小時內發病的ST段抬高型心肌梗死患者分別使用重組鏈激酶及瑞替普酶進行溶栓治療，并探討兩者的有效性和安全性。

資料與方法

2009年4月～2010年6月收治AMI患者96例。入選病例均符合以下條件：心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導聯＞02mV，肢導聯＞01mV)或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間＜3小時，患病年齡＜70歲［1］，且無明顯溶栓禁忌。將入選病例隨機分為兩組，瑞替普酶組46例，男29例，女17例，年齡613±61歲；鏈激酶組50例，男31例，女19例，年齡625±56歲。

研究方法：入院后立即做18導聯心電圖，判斷梗塞范圍，急查心肌酶、肌鈣蛋白、血常規、出凝血時間等。兩組患者均在溶栓開始前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。并常規應用硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑等治療。瑞替普酶組溶栓前先給予肝素75U/kg靜脈注射，然后靜脈注射瑞替普酶10MU，注射時間2分鐘以上，半小時重復注射1次。重組鏈激酶組患者直接靜滴150萬U，半小時滴注完畢，6小時后皮下注射低分子肝素，每隔12小時注射1次，連續5天。

監測指標：觀察患者靜脈溶栓后的再通率，記錄心血管并發癥的發生及各種原因所致的死亡、溶栓后出血等不良反應發生情況。

溶栓再通判斷指標：梗塞相關動脈開通率按臨床間接指標判斷。臨床溶栓再通指標：①溶栓2小時內心電圖抬高最顯著的導聯ST段迅速下降50%；②胸痛于溶栓2小時內基本消失；③溶栓后2小時出現再灌注性心律失常；④血清CK-Mb峰值在發病14小時內提前出現。具備上述4項中的2項或以上者判斷再通，但②、③組合不能判斷再通。

統計學處理：所有實驗數據采用SPSS130軟件包進行統計，計量資料以(X±S)表示，用t檢驗。計數資料用百分率表示，采用X2檢驗。以P＜005為差異有統計學意義。

結果

瑞替普酶組的再通率高于重組鏈激酶組，差異有統計學意義(P＜005)。死亡率比較瑞替普酶低于重組鏈激酶組，差異有統計學意義(P＜005)。兩組間比較出血并發癥發生率，差異無統計學意義(P＞005)。見表1。

討論

急性心肌梗死(AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。

冠心病是常見的心血管疾病，急性心肌梗死則是其中最嚴重的類型。其發病機制是由于冠狀動脈斑塊破裂，釋放大量的組織因子，啟動凝血系統導致大量纖維蛋白血栓的形成，進而使冠狀動脈發生阻塞［2］，臨床上應用溶栓藥物進行溶栓，機制是激活纖溶酶原并將其轉化為纖溶酶，降解纖維蛋白，溶解血栓，使血管再通［3］。

瑞替普酶是近年來開始應用于臨床的第3代溶栓藥物，具有很強的纖維蛋白選擇性，與第一代非纖維蛋白選擇性的溶栓藥物重組鏈激酶比較具有一定的優勢，并且給藥方便［4，5］。本研究發現，用瑞替普酶溶栓治療的患者梗死相關血管再通率明顯高于應用重組鏈激酶溶栓的患者，差異有統計學意義。兩組間心臟事件及死亡率比較，瑞替普酶組死亡率明顯低于重組鏈激酶組，差異有統計學意義。本研究中兩組均無腦出血等嚴重出血并發癥發生，與入選病例年齡＜70歲有關。輕微出血并發癥發生率比較兩組無統計學差異。

以上研究結果顯示，瑞替普酶作為新一代溶栓劑，可以安全有效的開通梗死相關血管，在無法開展急診PCI的基層醫院，可以作為首選。

參考文獻

1高潤霖.急性心肌梗死的診斷及治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12)710-725.

2柏太柱，全昌發，趙慶禧.急性非ST段抬高性心肌梗死患者冠狀動脈病變特點及其臨床意義［J］.中國動脈硬化雜志，2007，15(10):780-782.

表1兩組間梗塞相關血管再通率及死亡、出血相關并發癥比較(%)

組別血管再通率死亡率出血并發癥發生率瑞替普酶89.6*2.5*22.6重組鏈激酶72.54.820.8注：與重組鏈激酶組比較，*P＜0.05。