妊娠期高血壓并發急性左心衰的10例臨床分析

妊娠期高血壓并發急性左心衰嚴重危及孕產婦及胎兒生命安全，是引起孕產婦和圍產兒死亡主要原因之一。因此，及時治療和控制妊娠期高血壓并發急性左心衰是提高新生兒存活率和提高孕產婦的安全系數的重中之重。2005年5月～2010年5月收治妊娠期高血壓并發急性左心衰患者10例，對其臨床數據現進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

2005年5月～2010年5月收治妊娠期高血壓并發急性左心衰患者10例，孕婦在懷孕前身體均符合健康標準［1，2］，沒有原發性的高血壓和心臟病的病史，孕周34+5～38周，初產婦4例，經產婦6例。孕20周后出現血壓升高達140/90mmHg以上，根據以下表現把患者就診斷為妊娠期高血壓并發急性左心衰：突發性嗆咳、胸悶氣短；心率110次/分以上，心界呈擴大狀，肺部出現濕啰音；在心電圖的診斷中顯示ST段很低，T波低而平；心臟或多或少的擴大。所有患者年齡24～40歲，平均年齡32歲。其中，按分娩的方式分為陰道分娩組3例以及剖宮產組7例。

方法：首先進行左心衰竭的治療：以半坐位的形式持續供氧，供氧形式為面罩供氧；同時為了減輕心臟的負荷量，必須優先使用硝酸甘油，這是減輕心臟后負荷量，靜脈注射速尿20mg以減輕心臟前負荷量，在注射1～2小時后可重復使用；隨后注射強心劑：使用04mg的西地蘭以及20ml的葡萄糖混合進行緩慢靜脈注射，必要時在注射4～6小時后重復的使用定量02mg的西地蘭，產程開始后即予抗生素預防感染。另外，25%的硫酸鎂還是比較基礎的藥品，可以用來減輕小動脈的痙攣以及心臟的負荷量。值得注意的是，還允許了新生兒科醫生進入相應的手術室以及產房進行臨床觀察和監護，并做好新生兒窒息搶救準備。

妊娠期高血壓的治療：采用25%的硫酸鎂20ml與5%的葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，5～10分鐘內完成。然后再使用25%硫酸鎂60ml與5%的葡萄糖500ml靜脈滴注，滴速1～2g/小時，總量25～30g/日。如收縮壓>170mmHg或舒張壓>110mmHg，并且在上述治療無效的情況下使用尼卡地平10mg與09%生理鹽水100ml靜滴，每分鐘8滴開始，根據血壓情況調整滴速，每隔15分鐘測1次血壓。

10例妊娠期高血壓并發急性左心衰患者在住院以后在各科醫師的積極配合治療后，有3例患者的宮頸評分達到了9分及其以上。在胎兒體重、產道以及產力等都無異常，持續心電監護顯示，病情平穩，沒有心衰的相關跡象，嚴密觀察產程，進入第二產程后予會陰側切助娩。其余的7例患者在硬膜外麻醉下進行剖宮產。極少數病例由于頑固性的心力衰竭，必須在全身麻醉的情況下進行剖宮產。

統計學處理：計量數據采用了SPSS130計量軟件進行數據處理，采用X2檢驗來比較陰道分娩組以及剖宮產組之間的差異，P＜005差異可以看作是具有統計學意義。

結果

在周全的治療以及各種監護下，1天內10例患者心力衰竭都得到了良好的控制，在產后的6～9天內都安全出院。所分娩的新生兒中1例雙胎，其余的9例均為單胎，體重15～20kg 3人，體重20～25kg 6人，體重25kg以上2人。

分娩方式以及新生兒的預后比較：10例患者中，全部在24小時內控制了心臟衰竭，而且都在6～9天內全部安全出院。剖宮產7例，其中雙胎妊娠1例，出生新生兒8人，新生兒輕度窒息2人(25%)，重度窒息的新生兒1人(125%)；陰道分娩3人，輕度窒息的新生兒1人(333%)，重度窒息的新生兒1人(333%)，沒有發生死亡。陰道分娩組和剖宮產組的比較沒有明顯的差異性(P＞005)。

表1分娩方式以及新生兒的預后比較［例］

組別陰道分娩剖宮產例數37新生兒38評分正常15輕度窒息12重度窒息11

討論

妊娠期高血壓并發急性左心衰對新生兒的主要影響是早產、胎兒宮內缺氧，新生兒可能發生窒息以及宮內的胎兒生長空間受到限制甚至死亡。其中重度的患者可能還患有急性的動脈粥樣硬化等一系列功能的異常，若發生這種情況，孕婦胎盤的作用以及母體對胎兒的供血功能都受到了大量的影響，從而導致胎兒發育不良，甚至胎死腹中。所以，必須要做好妊娠期高血壓并發急性左心衰疾病的良好預防和治療，防止胎兒宮內發育不良以及早產，做好孕婦保健工作，降低新生兒的死亡率和窒息率。

妊娠期高血壓并發急性左心衰經過積極主動的治療，一般在控制了心力衰竭后必須在24小時內終止妊娠，然后根據具體的情況選擇如何分娩。目前看來，剖宮產已經成為終止妊娠的最為常用的措施。據國內外多種文獻報道，80%以上的孕婦都選擇了剖宮產，甚至達到了90%以上［3，4］，因為剖宮產能夠在第一時間內取出胎兒，使得胎兒擺脫了子宮內的不良環境，同時也大大減輕了母體的負擔，也大為減少了母體的危險系數，便于母體迅速恢復健康。如果在治療1天后仍然沒有好轉，那么必須使用剖宮產［5］。本次研究中的7例都是選擇了剖宮產的分娩方式，但是發現，剖宮產的比例要顯著低于大部分文獻的報道，另外一個非常重要的結論是陰道分娩組以及剖宮產組是在新生兒的窒息率和死亡率上并沒有明顯的差別(P＞005)。提示是剖宮產并不能十分有效降低新生兒的窒息率和死亡率，不能僅僅依靠剖宮產來降低新生兒窒息率和死亡率。比如，對于那些胎兒比較小的、孕婦宮頸成熟度比較好的患者可以在密切的監護下嘗試選擇陰道產。相反，那些胎兒比較大、孕婦宮頸成熟度差的患者可以實行剖宮產。

最后，強調妊娠期高血壓并發急性左心衰的預防，首先最為根本的是要做好孕期的保健工作，產前的定期檢查尤為重要。因為據相關文獻報道，定期的檢查和經常的保健使妊娠期高血壓并發急性左心衰發生率要遠低于沒有產前檢查和保健的。其次，本組10例有2例是從其他醫院轉入的，均是因為治療不及時或者不徹底。因此，如果妊娠期高血壓孕婦在夜間突然發生咳嗽、胸悶、氣短等，就應該去重視，防止心衰的發生或者惡化。

綜上所述，僅僅是利用剖宮產來降低新生兒窒息率以及新生兒的死亡比例這不是最好的也不是唯一的選擇，另外還需要加深產科和兒科之間的通力合作，為了加強新生兒的窒息搶救成功率和成活率，提倡新生兒科醫師能夠進入手術室以及產房進行相關的監護。

參考文獻

1樂杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:397-401.

2蘭生.充血性心力衰竭［M］.上海:上海科技出版社，2002:43-50.

3王憲，謝桂萍.重度妊高征終止妊娠時間及方式的探討-附180例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2004，19(4):21.

4陳永風.重度妊高征56例處理體會［J］.四川醫學，2003，24(12):1279.

5曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:382.