彩色多普勒超聲診斷主動脈夾層的價值

本文通過對主動脈夾層的超聲影像觀察，總結主動脈夾層的超聲特征，探討超聲診斷本病的價值。經胸超聲心動圖檢查，分析主動脈夾層聲像圖特征及血液動力學變化。彩色多普勒超聲能較為準確評估主動脈夾層的范圍及分型、內膜剝離、真假腔及血栓情況，血液動力學的改變。現報告如下。

資料與方法

在基層醫院從事超聲診斷工作中，發現2例主動脈夾層的患者，后經上級醫院證實診斷成立。例1：患者，男，42歲。以胸痛來院就診，高血壓病史，查體：BP 180/110mmHg，心率96次/分，心電圖示心肌缺血。例2：患者，女，59歲。因胸背部劇痛、腹痛就診，面色蒼白，病史不明，查體：BP 170/110mmHg，余檢查未做。

方法：使用PHILIPS IU-22型彩色超聲診斷儀，3S探頭，頻率3～5MHz和高頻探頭，頻率10～20MHz，囑患者行左側臥位、仰臥位掃查胸、胸骨上窩、腹部，先常規心臟掃查，發現異常后，重點掃查主動脈根部，升主動脈、主動脈弓及降主動脈、腹主動脈等，注意內膜剝離程度、范圍，假腔內有否血栓形成，以及血液動力學改變等。并對夾層依據Debakey分型。

結果

42歲男患者，左室內徑明顯增大，左房輕度增大。左室長軸及胸骨上窩諸切面掃查，可見升主動脈明顯增寬，內徑約51mm，于主動脈瓣上15mm處主動脈弓升部可見一膜狀回聲帶隨血流飄動，且延伸至降主動脈，可見真假腔形成，腔內未見明確血栓回聲，CDFI：假腔內血流信號較真腔黯淡。超聲提示：主動脈夾層(Ⅰ型)；59歲女患者，升主動脈明顯增寬，內徑42mm，心臟左室長軸切面觀察，主動脈腔內見一條纖細的光帶回聲，起自于右冠瓣上方，可隨瓣膜開閉而前后擺動，沿主動脈的縱軸或長軸切面掃查，依次探查至胸-腹主動脈及其分支動脈，可見此強回聲光帶一直向胸、腹主動脈方向延伸，直達腹主動脈下端，此光帶不規則增厚、回聲增強，似伴聲影，腹主動脈內徑上段28mm，下段24mm，此光帶將動脈分成兩個腔，縱切見腹主動脈腔內光帶止于近分叉處，橫切使腔內隔成兩個內徑不同的近似圓形的無回聲區，并見光帶隨血管搏動而舒縮。多普勒顯示內徑小的暗區內為動脈血流。超聲提示：主動脈夾層(Ⅰ型)伴有動脈硬化。

討論

主動脈夾層(AD)是血液深入主動脈壁，分開其中層形成的夾層血腫［1］，以往曾以夾層動脈瘤命名，現多稱為主動脈夾層血腫或夾層分離，簡稱夾層。是最嚴重的外科心血管急癥，發病后15分鐘病死率約20%，1年生存率只有10%［2］。本病多見于40～60歲男性，男女比例2:1。繼發于馬凡綜合征者則多為青壯年。尚可見于妊娠及產褥期，90%以上的患者有高血壓病史，可為主動脈夾層的誘因，且可促進其發展，但血壓搏動的幅度與主動脈夾層的相關性較血壓高度本身更高［3］。且合并主動脈硬化者有助于夾層的發生。各種病因導致主動脈中膜的彈力纖維病變，內膜出現裂口，血液流入，將中層與內膜分隔，形成夾層，當主動脈夾層累及主動脈瓣根部時，產生主動脈瓣關閉不全，左心室擴大，如破入心包腔時，引起心包填塞。患者在臨床上常有劇烈疼痛和休克，如病變侵犯主動脈大分支，相應的臟器可發生缺血癥狀，如瘤體繼續擴大，可向動脈外壁破裂引起大出血，而造成患者立即死亡。DeBakey將AD分成3型：①PHW影像園XCTMR com Ⅰ型：夾層起始于升主動脈并延伸到降主動脈。②PHW影像園XCTMR com Ⅱ型：夾層局限于升主動脈。③PHW影像園XCTMR com Ⅲ型：夾層起始于降主動脈，并向遠心端延伸。其超聲心動圖表現PHW影像園XCTMR com Ⅰ。主動脈內徑增寬，多大于40mm。PHW影像園XCTMR com Ⅱ。剝脫的內膜將主動脈分為真腔和假腔，這是診斷主動脈夾層的主要依據，真腔多狹小，假腔一般較大。PHW影像園XCTMR com Ⅲ。剝脫的內膜在真假腔間隨心動周期而擺動，應注意尋找破裂口的位置。夾層分離大多發生于胸主動脈，可向腹主動脈延伸，大部分夾層分離為DeBakeyⅠ型(夾層從升主動脈開始向遠處延伸，累及升主動脈、主動脈弓、降主動脈及腹主動脈大部或全部，少數可累及髂動脈)、DeBakeyⅢb型(夾層局限于降主動脈，延伸至腹主動脈)、小部分為DeBakeyⅡ型(夾層局限于主動脈弓)及DeBakeyⅢa型 (夾層局限于降主動脈)［3］，因此對主動脈全程及主要分支進行系統仔細的檢查就顯得尤為必要［4］。多普勒在真腔與假腔內顯示的血流信號，方向相反，血流信號亦不同，真腔內流速快，假腔內血流緩慢。彩色多普勒血流顯像顯示升主動脈真腔內為明亮的紅色血流［5］，而假腔內為暗淡的藍色血流。真假腔均可見附壁血栓。而假腔內血栓形成，有利于主動脈壁的加固和防止夾層的延伸，對預后意義很大，如患者在復查時發現血栓范圍擴大，表示患者預后好，假腔有血栓的主動脈夾層患者的存活率(90%)明顯高于無血栓的主動脈夾層患者(43%)［6］。

臨床上，本病若未及時治療死亡率高達1%/小時，所以本病及時診斷，對患者的生存及預后顯得尤為重要。而超聲診斷因其無創、簡便、迅速、隨訪方便等因素，應作為主動脈夾層的首選診斷方法，若結合CT、MRI可更加完善診斷。

參考文獻

1趙博文，主編.心血管超聲診斷學圖解.北京:人民軍醫出版社，2009，4:371.

2吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:1593-1595.

3鄭慕白，等.超聲心動圖綜合解析與診斷.北京:科學技術文獻出版社，2008，1:288.

4劉延玲，熊鑒然.臨床超聲心動圖學［M］.北京:科學出版社，2007:939.

5姜穎.彩色多普勒超聲診斷主動脈夾層動脈瘤［J］.中國醫學影像技術，2003，19(3):312.

6鄭慕白，郭文彬.實用超聲心動圖解析與診斷［M］.北京:科學技術文獻出版社，2000:211.