硬膜外麻醉聯合靜脈全身麻醉在腹部手術應用體會

麻醉醫生的任務不僅是完成手術麻醉，整個圍麻期的管理以及如何配合外科醫生積極治療患者，使手術患者在麻醉后能有一個相對穩定的機體內環境進入術后恢復期，是麻醉工作關注的重點。盡管實驗研究提供了靜脈麻醉藥使用的指標劑量，但由于藥物合同的效應存在個體差異，不同的刺激需要不同的藥物濃度，以及不同的靜脈麻醉藥之間存在不同的相互作用。因此臨床麻醉需要細致地分析患者情況，選擇比較適宜的麻醉方法，調整用藥，以便達到預期目的。

資料與方法

選擇胃癌患者30例分成兩組，每組15例。ASA Ⅰ～Ⅱ級，其中男22例，女8例，年齡45～60歲，GEA組采用全麻復合硬膜外阻滯麻醉；GA組單獨采用全麻。術前無明顯呼吸、循環系統、內分泌、精神及神經系統疾病，隨機均分為兩組，Ⅰ組采用全身麻醉復合硬膜外阻滯，Ⅱ組為靜吸復合全麻，兩組術前分別與阿托品05mg、地西泮10mg肌注。

GEA組采用全麻復合硬膜外腔阻滯。患者入室采取左側臥位作T8～9或T9～10硬膜外穿刺向頭置管。并注2%利多卡3～4mg以確定麻醉平面，然后再開始全麻誘導。藥物：咪達唑侖5～6μg/kg，異丙酚15～2mg/kg，維庫溴銨01mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，氣管插管呼吸機控制呼吸。潮氣量8～10mg/kg，呼吸頻率10～12次/分，呼吸比1:2。維持PACO2在正常范圍。切皮前15分鐘根據患者情況予0375%耐樂品(進口啰哌卡因)3～8ml，確保硬膜外腔阻起效，術中維持麻醉為每間隔1小時左右硬膜外腔給藥3～5ml行硬膜外腔阻滯來鎮痛。芬太尼、維庫溴銨每隔30～50分鐘追加1次，用量分別為005mg/次和2mg/次，丙泊酚靜脈微泵調速2～3mg/(kg·小時)。術畢，待患者呼吸恢復給新斯的明和阿托品分別為1mg、05mg拮抗。待患者清醒，自主呼吸恢復良好吸痰拔除氣管導管，同時PCEA開啟。

GA全麻組誘導同上，術中以芬太尼1μg/kg、維庫溴銨4μg/kg靜注及丙泊酚靜脈微泵調速4～6mg/(kg·小時)、異氟醚1%～2%霧化吸入維持麻醉。術畢采用新斯的明及阿托品拮抗。待患者清醒，吸痰拔除氣管導管，同時開啟PCA。

結果

兩組的性別、年齡、體重、手術時間、術中液體入量、失血量無明顯差異。GEA組在誘導插管及整個手術過程中，應激反應明顯比GA組要輕；在觀察指標上表現為：GEA組術中心率、血壓變化較GA組??；由于術中硬膜外的鎮痛作用，GEA組全麻藥物的用量明顯少于GA組，腹膜縫合完畢后即可停用全麻藥物，患者自主呼吸恢復及完全清醒較GA組快。在拔管過程中，患者因疼痛刺激出現煩躁或情緒異常的幾率小于GA組。

討論

麻醉后臨床表現為神志消失、全身疼覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。本研究依據患者的臨床體征及血壓、心率來判斷麻醉深度，術中根據心率、血壓來調節麻醉藥物用量。結果顯示兩組麻醉誘導后血壓均明顯降低，插管后升高，但單純全麻組較基礎值高，全麻復合硬膜外阻滯與基礎值無明顯差異；切皮時單純全麻組血壓、心率較基礎值及全麻硬膜外阻滯組高。單純全麻只能抑制大腦皮質、邊緣系統和下丘腦對大腦皮質的投射系統，而不能有效阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，從而使交感一腎上腺髓質系統興奮，去甲腎上腺素和腎上腺素分沁增加［1，2］，引起血壓升高，心率增快。為保持術中良好肌松，術野無痛及抑制腎上腺一髓質系統興奮，勢必加大麻醉藥物用量，易導致術畢清醒及呼吸恢復延遲；而一旦患者清醒，如鎮痛不完善，又可因傷口疼痛引起血流動力學劇烈波動。選用全麻復合硬膜外麻醉利用硬膜外麻醉可有效阻斷阻滯區的傷害刺激向交感神經低中樞的傳導、抑制交感神經活性，同時發揮全麻充分抑制大腦皮層邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，達到優勢補的作用，有利于術中、術后血流動力學的穩定［3］。

本結果顯示，全麻復合硬膜外阻滯組術后呼之睜眼時間，氣管拔管時間均明顯短于單純全麻組，拔管后20分鐘OAA/S評分亦優于單純全麻組，提示其蘇醒較后者快而完全。大量研究證明，全麻復合硬膜外阻滯能明顯減少全麻藥用量，使手術后患者蘇醒時間短，肌松恢復快［4］，在本結果中也得到體現。而從術后情況來看，單純全麻組撥管期及術后并發煩躁的比例385%，較全麻復合硬外膜麻阻滯組(123%)多?；颊咭蛱弁创碳こ霈F煩躁或情緒異常的幾率小于GA組。

在排除病理因素的情況下，患者蘇醒期煩躁應同時存在手術傷口疼痛及不滿意的意識恢復兩個因素，使得患者對周圍環境不能完全配合和聽從指令，并在強烈刺激下(如疼痛、拔管)而出現極端的精神狀態。GEA組由于蘇醒較完全，能聽從指令，且因硬膜外腔長效局麻藥的使用，使術后傷口開始出現疼痛的時間明顯延長，故拔管期術后煩躁明顯減少。

參考文獻

1陳惠榮，李軍，劉永勤.全麻復合硬膜外阻滯對上腹部手術病人應激反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21:95.

2王顯春，趙國慶，王麗春.不同麻醉方法對上腹部手術圍術期兒茶酚胺的影響［J］.臨床麻醉學雜志，1996，12:250.

3張紹剛，潘熊熊，錢燕寧.全麻復合硬膜外麻醉及術后硬膜外鎮痛對食管癌患者術后、T細胞亞群及循環、呼吸的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2008，9:781.

4Peters，spencers，Troyw.Does epidural anesthesia have general anes-thetic effects［J］.Anesthesiology，1999，91:1687.