顱內血腫微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的臨床研究

高血壓腦出血是一種嚴重影響人們身體健康的常見病之一，具有發病率高、病死率高、致殘率高等特點。2003年3月～2009年6月應用顱內血腫微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血取得了很好效果，現總結如下。

資料與方法

全部有高血壓病史，微創組256例中男192例，女64例，年齡32～81歲，平均62歲。1997年6月～2003年2月保守治療組208例為對照，其中男148例，女60例，年齡38～79歲，平均63歲。

臨床表現：微創組：神志清楚42例，嗜睡109例，淺昏迷31例，中昏迷39例，深昏迷35例，腦疝27例，左側偏癱134例，右側偏癱122例，一側椎體束征陽性189例，兩側椎體束征陽性67例，入院時血壓140～180/90～110mmHg 157例，180～210/110～120mmHg 78例，＞210/120mmHg 21例。對照組：神志清楚33例，嗜睡72例，淺昏迷40例，中昏迷33例，深昏迷30例，腦疝21例，左側偏癱107例，右側偏癱101例，一側椎體束征155例，兩側椎體束征53例，入院時血壓140～180/90～110mmHg 123例，180～210/110～120mmHg 67例，＞210/120mmHg 18例。

CT資料血腫部位：左側大腦半球142例，其中左側殼核內囊81例，左側丘腦23例，左側尾狀核頭部11例，左側額、顳葉7例，左側頂葉16例，枕葉4例，右側大腦半球114例，其中中右側殼核-內囊71例，右側丘腦17例，右側尾狀核頭部7例，右側額、顳葉5例，右側頂葉12例，枕葉2例；雙側腦出血12例，側腦室受壓168例，破入腦室系統35例，中線移位＞10cm 43例。對照組左側大腦半球98例，其中左側殼核內囊56例，左側丘腦12例，左側尾狀核頭部7例，左側額、顳葉4例，左側頂葉13例，枕葉46例，右側大腦半球110例，其中中右側殼核-內囊67例，右側丘腦14例，右側尾狀核頭部10例，右側額、顳葉6例，右側頂葉10例，枕葉3例；雙側腦出血9例，側腦室受壓143例，破入腦室系統28例，中線移位＞10cm 35例。出血量：以多田氏公式計算出血量。

手術時機：原則上盡早手術；如病情穩定可在出血6小時后；復查CT顱內血腫呈進行性增大者，應盡早手術。

對照組所有患者常規按照腦出血內科保守治療，參照第11版《實用內科學》原發性腦出血中高血壓腦出血的治療方案，包括脫水降顱壓、降血壓、抗感染、維持水電解質平衡及防止并發癥處理。治療組患者除應用常規的內科治療方法外，所有入選患者接受了顱內血腫微創穿刺粉碎清除術治療。

手術方法：根據CT片確定穿刺點，并確定穿刺深度。擺好體位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，采用YL-1型血腫穿刺針，電鉆鉆透顱骨、硬腦膜后，拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，使針體緩慢進入血腫腔內，拔除針芯，擰緊蓋帽，用5ml注射器經連接管輕柔抽吸，抽吸有阻力時改用針型粉碎器用沖洗液(生理鹽水500+肝素鈉12500U)反復沖洗，直至流出液的顏色變淡，注入尿激酶或血腫液化劑，接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流。一般引流時間3～7天。復查CT以觀察穿刺針位置及引流效果。腦室出血或出血破入腦室的按常規性腦室引流術，術后處理同血腫穿刺。部分患者行雙側腦室引流或血腫穿刺引流+腦室引流術。

療效評定參考文獻［1］。

結果

臨床療效：微創組治愈率，總有效率顯著高于對照組(P＜005)；而病死率明顯低于對照組(P＜005)，見表1。

表1微創組和對照組臨床療效比較［例(%)］組別微創組對照組例數256208治愈51(199)8(38)顯效98(383)37(178)進步50(195)34(163)無效29(113)36(173)惡化28(109)93(447)總有效率777%38%討論

近年來，腦血管病的發病率呈逐步上升趨勢，已成為一類嚴重危害人民身體健康的常見病、多發病。而高血壓性腦出血又是急性腦血管病中最高的。導致病死率高的主要原因是內科保守治療血腫不能清除，局部腦組織持續受壓，血腫與周圍水腫聯合占位效應可導致腦疝。傳統開顱手術對腦組織損傷過大，碎吸清除血腫存在盲區。微創顱內血腫清除術的應用，為顱內血腫的治療開辟了新的途徑，在各種基層醫院得到廣泛開展。

關于定位問題：穿刺點的定位，是手術成功的關鍵，采用CT片定位和CT下定位法，主要采用CT下定位法，這是最精確最直觀的方法。經CT掃描確定進針點最準確，微創針仍有可能偏離靶點，因此正確把握進針方向與角度是準確進入靶點的關鍵。為了成功地穿刺到靶點，鉆顱時不要鋪洞巾，由一位助手幫助觀察穿刺角度，待穿刺針鉆透顱骨后再鋪洞巾。

穿刺時機的問題：目前高血壓腦出血手術時機分為超早期(發病6小時內)、早期(發病48小時內)。延期手術(發病48小時以后)。對病情進展快，血腫大者應盡早抽吸，如果病情穩定，以發病后6～48小時為宜。由于早期阻斷了腦出血引起的占位效應及由此引發的一系列病理變化，如腦細胞水腫、自由基損傷。