有機磷農藥中毒的死因分析和救治30例體會

2006～2010年收治有機磷農藥中毒患者390例，男156例，女234例；死亡30例，男11例，女19例。現根據病例資料和多年來的臨床救治經驗還有相關參考資料，對30例有機磷農藥中毒病例死因進行分析，并提出幾點救治體會和注意事項。

有機磷農藥中毒死因分析

重度中毒、呼吸肌麻痹15例，占死亡總人數的50%，有機磷農藥中毒后，隨中毒輕重可先后出現：①M樣癥狀：臨床特征性改變為副交感神經末梢興奮引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加的表現，瞳孔縮小、視力模糊、流淚、流涕、流涎、大汗；咳嗽、氣短、胸悶、呼吸困難、發紺、心跳減慢；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁。②N樣癥狀：臨床特征是乙酰膽堿在橫紋肌的神經肌肉接頭處過度蓄積所引起的表現為小肌肉群，如眼瞼、面部、舌肌及四肢、軀干的肌肉強直性痙攣，中毒嚴重或較長時間未得到處理時肌肉群的興奮癥狀可轉為抑制的臨床表現，出現肌無力、肌反射減弱或消失，甚至發展為癱瘓癥狀；部分患者可因呼吸肌麻痹而引起周圍性呼吸衰竭，這是導致死亡的重要原因之一。③交感神經興奮的表現：先興奮后抑制，出現煩躁不安，震顫，血管運動中樞抑制者血壓下降，呼吸中樞麻痹，呼吸停止。

洗胃過程中患者猝死3例，占死亡人數的13%，洗胃是搶救口服農藥中毒的重要方法之一，在洗胃過程中發生猝死的原因：①沒有詳細地了解患者的既往史，如胃癌及胃十二指腸潰瘍患者，洗胃時注入水量過多，速度過快，使原病變出潰瘍面受損、穿孔、導致急腹癥，腹膜炎致死。②未嚴密地觀察患者的整體情況，重度中毒，患者成昏迷狀態或呼吸肌麻痹，呼吸微弱或心跳驟停，而操作者只顧洗胃，忽視了觀察患者的全身情況，結果洗胃還沒有結束或剛結束時患者已死亡。③對洗胃機性能不熟悉，違反操作規程，注入或抽吸時間過長，吸破胃黏膜導致胃穿孔，或機器發生故障，只入不出，注入液過多，或進液管露出液面，注入空氣過多，導致胃擴張死亡。④操作者未經嚴格專業訓練或實習，插胃管動作不熟練或粗暴，誤將胃管插入氣管，當患者出現嗆咳時不能及時分析原因或糾正，而盲目注入胃液；或插管深度不夠，洗胃液直接或反流進入氣管，導致窒息或急性肺水腫，急性左心衰竭而致死。

搶救時用藥不當6例，占死亡人數的5%。阿托品用量不足兩例，占死亡總人數的15%，“假阿托品化”即阿托品用量不足出現瞳孔散大、心率增快、煩躁不安等阿托品化指征。造成此現象的原因：①有的患者意識不清，沒有及時導尿，膀胱漲滿，煩躁不安；②腦水腫時，患者可因頭痛、惡心嘔吐等出現煩躁不安；③中毒后機體在應急狀態下交感-腎上腺素緊張性增高，出現心率增快，煩躁不安。阿托品過量1例，占死亡總人數的3%，部分醫生對阿托品用量不足造成死亡的印象深刻，結果矯枉過正，造成阿托品中毒死亡，搶救人員經驗不足，濫用阿托品，導致阿托品中毒；小兒誤服者，掌握不了阿托品的用量，導致中毒死亡。未早期聯合使用膽堿酯酶復能劑和阿托品1例，占死亡人數的3%，因膽堿酯酶復活劑是使早期滅活的膽堿酯酶復活，而對中毒已久的老化磷酰化膽堿酯酶解毒效果差，故嚴重中毒應早期使用，用藥后可迅速解除煙堿樣癥狀，但對體內已蓄積的乙酰膽堿無效，固應該與阿托品聯合使用。

有并發癥5例，占死亡人數的6%。酸中毒，嚴重有機磷中毒時，由于支氣管痙攣和呼吸道分泌物增加，明顯影響氣體交換，加之肌肉震顫、微循環障礙，有不同程度的酸中毒出現，如不及時糾正，癥狀會隨時加重甚至死亡。腦水腫，由于顱內壓迅速上升，腦血流量明顯下降，使腦內周圍性抗膽堿藥阿托品血藥濃度相對降低，不足以在腦內發揮有效的抗膽堿作用，而且腦水腫致細胞代謝障礙，功能低下，使機體對阿托品的作用不敏感。血容量不足與組織缺氧，血容量不足致血流緩慢，組織中阿托品濃度相對降低，不能充分發揮抗膽堿作用，而且組織缺氧加重腦水腫和酸中毒，使阿托品效應低下，乙酰膽堿堆積，癥狀不能得到有效控制而死亡。

搶救中的注意事項

嚴密觀察病情，合理用藥，早期足量使用膽堿酯酶復能劑及阿托品，盡快達阿托品化，嚴重中毒伴有呼吸肌麻痹的患者應該盡早行氣管插管或氣管切開術，使用呼吸機，以確保氧供，同事應做好危重患者的護理，防止各種并發癥的發生。

洗胃過程中藥注意：①操作人員必須熟練掌握洗胃機的性能及操作技術，嚴格執行操作規程，特別應熟練掌握沖液和吸液速度量及插管要點等重要環節。②定期保養：檢查洗胃機，保障機器正常運行，是實施有效洗胃而不發生并發癥的重要措施，操作前還應檢查機器的運行情況，特別是注意吸力，管道有否漏氣，連接出是否完好，嚴防在洗胃過程中發生故障給患者造成不必要的危害。③洗胃前應詳細詢問患者的既往史，嚴格掌握其適應證、禁忌證等。④洗胃過程中應該嚴密觀察患者的病情變化，發現嗆咳、紫紺、意識障礙、呼吸異常或心跳呼吸驟停，或腹痛、抽出液呈紅色，有腹部刺激癥狀等異常情況時，應立即暫停洗胃，給予對癥處理。

嚴密觀察病情變化，全面考慮，及時發現并對癥處理并發癥，有腦水腫者，及時脫水降顱內壓，及時抽血化驗電解質，有酸中毒及時糾正，及時測量血壓，預防血容量不足或組織缺氧等。

其他臟器干擾小，患者痛苦小，手術創傷小，術后恢復快，且減少了手術并發癥，縮短了住院時間。同時腹部切口小，美觀，將創傷較大的剖腹手術轉為微創的腔鏡手術，更易被青年女性患者所接受。特別是在保留生育功能，提高術后宮內妊娠率及減少再次宮外孕方面效果猶為顯著［2］。因此，認為在對于異位妊娠的治療上首選腹腔鏡手術治療。

參考文獻

1胡瑞霞，羅麗莉.腹腔鏡手術治療輸卵管間質部妊娠臨床分析［J］.內鏡雜志，2004，10(4):61-62.

2冷金花，朗景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應用.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(4):204-205.