兩種淚小管支撐物在淚小管吻合術中的臨床比較

在眼瞼外傷中常伴有淚小管斷裂，90%以上發生在下淚小管，而下淚小管的導淚功能占全部導淚功能的75%［1］。其中重建淚小管通暢是其關鍵，選用合適的支撐物是保證手術成功、減少并發癥的先決條件。2007年1月～2011年10月收治下淚小管斷裂患者50例(50只眼睛)，在顯微鏡下尋找下淚小管斷端后，分別使用硬膜外麻醉導管和淚道引流管作為淚小管支撐物，進行吻合術，取得較好療效?，F報告如下。

資料與方法

2007年1月～2011年10月收治下淚小管斷裂患者50例(50只眼)，男31例，女19例，年齡3～75歲，平均402歲。受傷時間30分鐘～13天。挫裂傷42例42只眼，撕裂傷8例8只眼，均伴有淚小管斷裂。Ⅰ期吻合48例48只眼，Ⅱ期吻合2例2只眼。

手術方法：常規消毒傷口，2%利多卡因加1%腎上腺素作眶上神經、淚囊窩及傷口周圍麻醉，鼻腔及下鼻道內1%丁卡因加麻黃素棉簽表面麻醉及收縮鼻腔黏膜。在顯微鏡下尋找下淚小管鼻側斷端，探針確認后插入淚小管支撐物并進行吻合。A組用內置金屬絲的硬膜外麻醉導管自下淚小點插入，經淚小管顳側斷端、鼻側斷端、淚囊、鼻淚管下達鼻腔，拔出金屬絲，自鼻腔中勾出導管，上下兩端用縫線環形結扎，并用膠布固定于面部。B組用兩端內置金屬探針的淚道引流管，一端由下淚小點探入，經淚小管顳側斷端、鼻側斷端、鼻側斷端鼻淚管下達鼻腔并勾出；另一端自上淚小管探入直達鼻腔并勾出，淚道引流管兩端留合適長度結扎套環留置于鼻腔［2］。下淚小管兩端斷用5-0可吸收縫線間斷對位縫合2針，縫合時不穿透淚小管管壁，使之對位密閉，1-0黑絲線縫合周圍組織及皮膚、結膜并行內眥成形。術后常規使用抗生素及局部換藥，7天拆線，術后3個月拔除淚小管支撐物。拔管后行淚道沖洗，1次/日共7天，以后1次/周共1個月。隨訪3～12個月，觀察溢淚、淚道沖洗情況及有無并發癥。

療效判斷標準：①治愈：無溢淚、淚道沖洗通暢；②好轉：稍有溢淚、淚道沖洗通暢或部分通暢；③無效：仍溢淚、淚道沖洗不通暢。

結果

兩組療效。

并發癥：A組下淚小點豁裂16例，下淚小點外翻2例，淚道沖洗不通2例。B組淚道狹窄2例。兩組并發癥比較，見表2。

討論

淚小管吻合術是治療淚小管斷裂的唯一有效方法，術中尋找淚小管鼻側斷端最為關鍵。隨著顯微技術在基層醫院的廣泛使用，尋找淚小管鼻側斷端已不再是難題。如何在淚小管吻合術后重建并保持淚道通暢，如何選擇淚小管支撐物材料來提高手術的成功率至關重要［3］。臨床上有各種各樣的材料，如絲線、腸線、靜脈留置針管、自體靜脈移植搭橋、硬膜外麻醉導管和硅膠管等。這些材料在術中找到淚小管鼻側斷端后植入淚道，起到重塑淚道、支撐淚道的作用。絲線、腸線過于細小且有異物感，容易感染，逐漸被廢棄；靜脈留置針管不易植入；自體靜脈移植搭橋需擴大創傷。認為這些材料都不夠理想。淚小管直徑05～08mm，擴張后達15mm。硬膜外麻醉導管和淚道引流管管管徑大小相當，管壁光滑，具有一定的硬度和彈性，麻醉導管外有刻度內置金屬導絲，淚道引流管兩端內置探針，可以順利植入并保持一定的擴張性；生物相容行好，長期保留無不良反應。術后不定期滑動導管，可促使上皮細胞完整覆蓋淚小管壁，使之上皮化。拔管后堅持淚道沖洗，可以更好的維持淚道的通暢性。

采用兩種材料做為支撐物，盡管兩組療效率無差異，但其并發癥發生率比較差異有非常顯著性。使用硬膜外麻醉導管作為淚小管支撐物時，常發生下淚小管豁裂、下瞼外翻等并發癥。硬膜外麻醉導管較淚道引流管硬，植入后不易固定，需用縫線或膠布固定于顏面部，容易造成切割作用，使下淚小點豁裂或形成下瞼外翻，這樣不僅影響美觀，而且在日常生活中極為不便。而淚道引流管兩端內置金屬探針，頭部橢圓形膨大，這樣插管時較硬膜外麻醉導管容易且不易形成假道。兩端探針自上下淚小管探入，結扎套環留置鼻腔內，這樣形成環形套管，具有很好的穩定性，隱蔽于鼻腔，不易脫落。管徑柔軟而有彈性，可以保持淚道的完整性并支撐淚道，術后僅內眥角處留有一小段環形硅膠管外露，不影響美觀和舒適度，無異物感，更不會造成淚小管豁裂及下瞼外翻。但需要2次自鼻腔中勾出探針，這樣對初學者來說易造成鼻腔黏膜損傷。