基層醫(yī)院顯微鏡直視下視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)67例臨床觀察

視網(wǎng)膜脫離是眼科常見而嚴(yán)重的致盲眼病之一，顯微鏡直視下外路視網(wǎng)膜手術(shù)是近10多年來(lái)由我國(guó)眼科醫(yī)生開展的一種新型、較為科學(xué)、簡(jiǎn)單實(shí)用、可靠的手術(shù)，2008年9月～2011年9月采用該手術(shù)方法完成手術(shù)67例，效果良好，報(bào)告如下。

資料與方法

本組孔源性視網(wǎng)膜脫離患者67例，男35例，女32例，年齡20～68歲，平均492歲。裂孔大小13～15PD，單一裂孔56例，多發(fā)孔(2孔以上)11例，位于赤道前至周邊區(qū)的馬蹄形裂孔45例，圓形或橢圓型裂孔33例，其中鼻上方裂孔19例，顳上方裂孔46例，外下方裂孔13例，術(shù)前增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)分級(jí)采用1983年國(guó)際分類法［1］，其中B級(jí)及以下59例，C級(jí)8例，視網(wǎng)膜脫離時(shí)間3天～2個(gè)月。

方法：常規(guī)作球后、球結(jié)膜下麻醉，作相應(yīng)部位球結(jié)膜瓣分離暴露鞏膜，根據(jù)術(shù)前定位，預(yù)置環(huán)扎帶或硅膠塊，放出視網(wǎng)膜積液或前房水后，用冷凝頭頂壓鞏膜尋找裂孔，顯微鏡下直視看到裂孔后，實(shí)施裂孔旁冷凝，當(dāng)看到裂孔周圍視網(wǎng)膜發(fā)白，立即停止冷凝(冷凝范圍視裂孔大小)，檢查裂孔與手術(shù)嵴的位置關(guān)系及視網(wǎng)膜復(fù)位情況結(jié)扎縫線，必要時(shí)可重新縫線，調(diào)整墊壓物位置，使裂孔位于手術(shù)嵴的前坡，縫合結(jié)膜，球結(jié)膜下注射頭孢呋辛100mg，地塞米松03mg。

結(jié)果

術(shù)中情況：硅膠墊壓67例，其中放射狀墊壓29眼，平行墊壓38眼，環(huán)扎加硅壓16眼。1例縫線時(shí)穿破眼球，視為放液。第1例因顯微鏡倍率調(diào)節(jié)無(wú)經(jīng)驗(yàn)，看不到眼內(nèi)，冷凝裂孔是根據(jù)術(shù)前定位進(jìn)行，其余66例術(shù)中尋找裂孔及觀察冷凝反應(yīng)清晰可見。除6例視網(wǎng)膜下積液較少采用前房穿刺，抽吸015～02ml前房液軟化眼球外，其余均采用常規(guī)排視網(wǎng)膜下液的方法。

視網(wǎng)膜復(fù)位：術(shù)后59例一次性視網(wǎng)膜復(fù)位，裂孔封閉良好，位于嵴前，39例視網(wǎng)膜下積液2天內(nèi)吸收，12例5～6天吸收，8例8～10天吸收。隨訪20天～6個(gè)月，8例術(shù)后3天～1個(gè)月后再次脫離。

并發(fā)癥：無(wú)1例眼內(nèi)感染、脈脫和出血。4例術(shù)后持續(xù)性視網(wǎng)膜下積液吸收延遲、玻璃體混濁。

54例患者視力提高，5例同前，術(shù)后視力與術(shù)前視力比較。

表1術(shù)前術(shù)后視力與術(shù)后視力比較(例)

手動(dòng)指數(shù)＜02≥02術(shù)前421780術(shù)后5251819討論

視網(wǎng)膜脫離外路顯微鏡直視手術(shù)由我國(guó)眼科醫(yī)生首創(chuàng)，它不同于間接檢眼鏡下視網(wǎng)膜脫離手術(shù)。直接檢眼鏡下手術(shù)觀察范圍小，易受屈光間質(zhì)渾濁影響，不能在直視下操作，具有一定的盲目性，已基本淘汰。在非直視下手術(shù)時(shí)難以掌握冷凍量和準(zhǔn)確封閉裂洞。在手術(shù)顯微鏡下行外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，可直視下做縫線，放液，裂孔定位，冷凝，使放液更安全，裂孔封閉定位準(zhǔn)確［2］，冷凝適度，減少了術(shù)后由于過(guò)度冷凝造成出血及PVR現(xiàn)象。

失敗的病例主要來(lái)自于病例選擇不當(dāng)、加壓嵴偏位、冷凝過(guò)度所致。對(duì)于那些脫離時(shí)間較長(zhǎng)、網(wǎng)膜下積液較黏稠、巨大裂孔邊緣有反卷，機(jī)化牽引、以及下方視網(wǎng)膜脫離、網(wǎng)膜硬化的病例，選擇該手術(shù)尤其要慎重。牽拉性視網(wǎng)膜脫離常繼發(fā)于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、PVR、開放性眼外傷、分支靜脈栓塞等，病因大都與牽拉和顯著增生的機(jī)化膜相關(guān)，這些膜具有收縮性，術(shù)后也易造成視網(wǎng)膜脫離。PVR是裂孔性視網(wǎng)膜脫離的并發(fā)癥，也是孔源性視網(wǎng)膜脫離常見的手術(shù)失敗原因。PVR眼在視網(wǎng)膜的內(nèi)表面和玻璃體的后表面長(zhǎng)出一層收縮的細(xì)胞膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔封閉不良，或形成新的裂孔。加壓嵴偏位、裂孔封閉不良也是再次網(wǎng)脫的一種原因［3］。對(duì)于較大的視網(wǎng)膜裂孔病例，對(duì)原有的手術(shù)方法進(jìn)行了改良，解決了原來(lái)加壓嵴容易偏位的缺點(diǎn)，術(shù)中用冷凝頭先頂壓已冷凝過(guò)的裂孔后唇，用美蘭標(biāo)出裂孔的位置，再在美蘭標(biāo)注位置縫上加壓塊，這樣較準(zhǔn)確地把硅膠塊置于最佳位置，使裂孔始終位于加壓嵴的嵴前坡上，使裂孔全部封閉。這樣做惟一的缺點(diǎn)是縫線時(shí)鞏膜壁較軟，縫針?lè)较虿灰渍莆眨@時(shí)術(shù)者用冷凝頭頂住裂孔后方，助手在其對(duì)側(cè)用棉棒適當(dāng)加壓，這樣縫針就容易準(zhǔn)確地穿過(guò)鞏膜壁，解決了縫線困難的問(wèn)題。冷凝過(guò)度易造成PVR，冷凝到視網(wǎng)膜剛發(fā)白時(shí)即終止冷凝，冷凝過(guò)程中不要總是擔(dān)心冷凝不足而反復(fù)冷凝，這樣反而更易加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)PVR的形成，牽拉原有裂孔再次脫離。手術(shù)結(jié)束后，還要輕柔頂壓眼球基底部和赤道部，檢查是否有視網(wǎng)膜變性區(qū)和針尖樣小裂孔，本文中有3例術(shù)后網(wǎng)膜再脫離，其原有裂孔和網(wǎng)脫復(fù)位良好，是因?yàn)槠渌课怀霈F(xiàn)針尖樣裂孔所致，再次手術(shù)后獲得成功。手術(shù)中反復(fù)頂壓眼球，是否會(huì)有使變性區(qū)形成新的小裂孔可能，目前尚值得商榷。67例患者中，59例一次性復(fù)位，治愈率8806%，與此前教材上報(bào)道的90%以上的治愈率尚有差距，可能是由于近期開展的經(jīng)驗(yàn)尚不足和病例選擇不當(dāng)，今后有待進(jìn)一步提高。

綜上所述，顯微鏡下外路視網(wǎng)膜手術(shù)是一種安全、可靠、操作精細(xì)方便，手術(shù)野清晰，準(zhǔn)確和效果良好的治療孔源性視網(wǎng)膜脫離方法，眼科醫(yī)生只要具備一臺(tái)顯微鏡和冷凝器就能開展此項(xiàng)手術(shù)，較其他術(shù)式更具推廣性，特別適用于基層醫(yī)院。

參考文獻(xiàn)

1惠延年.眼科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:166.

2袁紅宜.顯微鏡直視下視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的臨床分析.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27:407.

3劉文.視網(wǎng)膜脫離顯微手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.