81例臨床分析

腹膜后血腫是臨床上創(chuàng)傷外科常見的急腹癥之一。通常合并復(fù)雜的腹部閉合傷，處理困難，病死率高。近10余年收治外傷性腹膜后血腫患者81例，現(xiàn)將診療體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

2000年1月～2011年10月收治創(chuàng)傷性骨盆區(qū)腹膜后血腫患者81例，男48例，女33例，年齡19～72歲，平均35歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹嬄鋫D壓傷或撞擊傷等。合并其他臟器損傷68例，其中合并骨盆骨折25例，腸破裂15例，尿道損傷12例，脾破裂11例，肝破裂3例，直腸貫通傷1例，醫(yī)源性損傷1例。單純性骨盆區(qū)腹膜后血腫13例。術(shù)前診斷性腹腔穿刺陽性72例。

治療方法：本組中26例因血腫穩(wěn)定、局限及生命體征平穩(wěn)而行保守治療。12例在擇期手術(shù)下行骨盆內(nèi)固定術(shù)。43例術(shù)前診斷為腹腔血管及臟器損傷而急診行剖腹探查術(shù)，其中15例為腸切除及吻合術(shù)，12例作尿道吻合術(shù)，11例為脾切除術(shù)，3例為肝修補(bǔ)術(shù)，1例髂內(nèi)靜脈修補(bǔ)止血，1例直腸經(jīng)腹止血、Ⅱ期改道手術(shù)。

結(jié)果

本組78例順利出院，治愈率963%(78/81)，死亡率37%(3/81)，其中1例合并胸部損傷，1例顱腦外傷，1例肝破裂大出血，死亡原因?yàn)槎喟l(fā)傷、傷勢過重、失血性休克導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。

討論

創(chuàng)傷性腹膜后血腫是腹膜后組織、臟器、血管損傷的常見并發(fā)癥，處理此類患者時(shí)往往注重于其他致傷臟器癥狀的診斷治療，而忽視腹膜后血腫的診斷［1］。對單純型腹膜后血腫，在受傷后早期多無血流動(dòng)力學(xué)的改變，腹膜后的出血是漸進(jìn)性發(fā)展；此時(shí)要密切觀察患者生命體征的變化，防止血腫擴(kuò)大和病情加重［2］。對此類患者，可在嚴(yán)密觀察生命體征的同時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療，一旦患者血壓進(jìn)行性下降、脈率加快、血紅蛋白漸進(jìn)性下降，即應(yīng)安排手術(shù)治療，在作術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)快速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)補(bǔ)充膠體液及血液進(jìn)行擴(kuò)容治療。

若腹膜后血腫范圍廣泛而合并其他臟器損傷，其臨床主要表現(xiàn)形式是低血容量性休克及腹膜刺激征。骨盆區(qū)腹膜后血腫常為多源性出血，因骨盆為松質(zhì)骨，且內(nèi)有豐富的血管，骨折后出血較多，大量血液流入腹膜后間隙易形成腹膜后血腫。加之腹膜后間隙內(nèi)有豐富的神經(jīng)叢，巨大血腫可引起肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀，較大的血腫可導(dǎo)致機(jī)械性壓迫，造成腹脹和肌緊張，很難與內(nèi)臟損傷后腹膜炎鑒別，甚至需行手術(shù)探查確診。因此，僅依靠癥狀和體征很難鑒別腹腔內(nèi)臟器損傷與腹膜后血腫，動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征、腹腔穿刺、腹部B超及CT對疾病的診斷有較高價(jià)值［3］。據(jù)本組病例所見，最多為合并骨盆、脊柱骨折、腎臟損傷、肝脾損傷及后尿道、膀胱損傷，亦常因合并臟器損傷而施行探查手術(shù)。此類患者一旦診斷明確，應(yīng)立即行手術(shù)治療，處理原發(fā)疾病。

在治療上，腹膜后血腫常伴有麻痹性腸梗阻。其原因有以下幾個(gè)方面：①血液可因后腹膜破損或滲出，流入腹腔內(nèi)而出現(xiàn)腹膜刺激癥狀引起腸麻痹。②腹膜后血腫直接壓迫胃腸道及刺激或壓迫腹膜后的內(nèi)臟神經(jīng)，引起胃腸功能紊亂，加重腸麻痹。③骨盆骨折患者多需臥床休息，腸蠕動(dòng)減慢，或外傷后進(jìn)食過早過多，加重胃腸負(fù)擔(dān)。

在治療上，腹膜后血腫伴麻痹性腸梗阻屬繼發(fā)性病變，隨腹膜后出血的吸收，水腫消退，腸梗阻得以緩解，通常采取保守治療，主要包括：①禁食、禁飲及胃腸減壓。②維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)予以全胃腸外營養(yǎng)支持及給予生長抑素，有助于胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。③短期內(nèi)采用腎上腺皮質(zhì)激素，輔以利尿、脫水劑，排出體內(nèi)過多的水分，促進(jìn)腸道炎癥、水腫的消退，改善腸道功能。④合理應(yīng)用抗生素、活血化瘀類藥物，促進(jìn)血腫的消散。

參考文獻(xiàn)

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