三維適形放療治療惡性梗阻性黃疸療效觀察

惡性梗阻性黃疸是指惡性腫瘤直接侵及或壓迫肝內外膽道致膽汁排出受阻而引起的血清膽紅素升高，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝門部轉移癌等。此類疾病臨床上并不少見，惡性程度高，預后差。2006年6月～2010年6月采用三維適形放療治療惡性梗阻性黃疸患者53例，報告如下。

資料與方法

本組患者53例，男38例，女15例。年齡37～88歲，平均59±13歲。手術治療后復發17例，支架植入術后再狹窄12例，其余均為不能或拒絕手術等有創治療。胰腺癌19例，膽管癌14例，膽囊癌7例，壺腹癌4例，肝門部轉移癌9例。有組織學病理證實39例。患者血清總膽紅素(TB)180～420μmol/L(參考值2～20μmol/L)。血清結合膽紅素(DB)146～320μmol/L(參考值0～6μmol/L)。所有患者均伴有陶土色大便。

治療方法：患者采用舒適體位，真空袋負壓體模固定，設定標記點。螺旋CT增強掃描，掃描層厚3～5mm。腫瘤靶體積(GTV)是影像資料顯示的臨床腫瘤灶，臨床靶體積(CTV)為GTV外放5～10mm，計劃靶體積(PTV)為CTV外10～20mm，布4～6個照射野，根據等劑量曲線及劑量體積直方圖(DVH)來調整每個照射野的入射方向及權重，制作鉛擋塊。采用分次照射，DT 3～5Gy/次，70%～90%等劑量線包繞PTV，DT 45～55Gy，3～4次/周，用6MV-X線共面或非共面等中心照射。放療期間應用保肝、抑酸、胃腸黏膜保護劑、營養支持等治療。

結果

所有病例均隨訪1年以上或至死亡。三維適形放療后40例黃疸不同程度緩解：大部分(34例)于10～21天內緩解，3周后開始緩解6例。表現為大便變黃，黃疸和瘙癢逐漸減輕。黃疸消退率755%。新發的黃疸(1周左右)較黃疸時間久(＞2周)，開始消退時間早，消退率稍高，但無統計學差異。不同病因患者黃疸消退率無明顯差別(P＞005)。放射治療后3個月復查患者44例，CT/MRI示腫瘤CR 6例(136%)，PR 28例(636%)，NC 8例(182%)，PD 2例(45%)。總有效率772%。有效肝內膽管擴張明顯緩解，血生化變化為TB降為12～76μmol/L，DB降為8～43μmol/L。42例治療前伴腹背部疼痛，腹脹，治療后癥狀完全消失26例(619%)，好轉12例(286%)，無效4例(95%)，止痛有效率905%(38/42)。16例治療期間出現惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應，1例出現上消化道出血，經對癥處理后好轉，均繼續完成治療。中位生存期11個月，隨訪1年生存率60%。

討論

引起惡性梗阻性黃疸的病變早期多無特殊癥狀，當出現進行性加重的黃疸或上腹部疼痛時，多為晚期腫瘤，無法手術切除。患者并非死于腫瘤的廣泛轉移，而主要是長期膽道梗阻所致的肝腎功能進行性損害或膽道感染。再通膽道，引流淤積的膽汁就成了首要問題。膽道置管外引流術因操作簡單、較適宜病情重的患者，但大量膽汁被引流至體外，可引起水電解質紊亂，導管引起的并發癥和膽道感染常造成嚴重的后果［1］。且導管留置后不便管理而影響生活質量。經皮肝穿或經內鏡膽道支架置入術均是姑息性治療晚期惡性梗阻性黃疸的有效方法［2］，較符合自然生理狀態，但膽道完全梗阻后支架置入成功率不大。且由于腫瘤未能得到有效治療，常發生再狹窄或腫瘤轉移，退黃效果及生存時間仍然較短。三維立體定向適形放射治療為多角度、聚焦式照射，治療定位精確，使高劑量區劑量分布與靶區實際形狀相一致，腫瘤接受較高放射劑量的同時，腫瘤邊緣劑量銳減，周圍正常組織不受損害，提高了放射治療增益比。因此也越來越多地應用在膽、胰系晚期腫瘤的治療中［3］。實踐證明，采用三維適形放射治療可使腫瘤縮小，使膽道再通而緩解黃疸，減輕腫瘤壓迫，緩解患者的疼痛程度，生活質量提高，延長生存期。放射治療常見的早期不良反應一般為不超過2級的惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，對癥治療可緩解。一般認為劑量＞55Gy時患者胃腸道潰瘍發生率明顯升高。對于三維適形放射治療的分割模式及分割劑量，目前尚無統一標準，盡管國內外文獻報道提高劑量有利于對腫瘤的局部控制，但周圍重要組織器官如小腸、胃、肝等對放射線耐受量較低，臨床應用仍受到很大限制。采用DT 45～55Gy，4～6Gy/次，3～4次/周的分割方法治療惡性阻塞性黃疸有效率高，不良反應輕，提高了患者的生活質量，延長了生存期。特別適用于年老體弱，不能耐受手術或麻醉，黃疸出現時間短。但由于病例數較少，如何根據腫瘤體積大小，周圍正常組織體積受照量等因素決定個體化的分割劑量和腫瘤照射劑量，還需進一步研究和探討。

參考文獻

1王劍明，鄒聲泉.阻塞性黃疸的外科治療［J］.中國醫師進修雜志，2006，29(4):12.

2楊麗，馬應杰，姜海波.兩種途徑放置膽管支架引流治療晚期惡性梗阻性黃疸的分析比較［J］.中國內鏡雜志，2010，5:474.

3李艷麗，蘇學峰，李南征，等.常規分割立體定向適形放療晚期局限性胰腺癌臨床探討［J］.中華放射腫瘤學雜志，2005，14(2):143.