跟骨骨折38例手術治療體會

資料與方法

2005年1月～2009年10月對跟骨骨折采用切開復位跟骨解剖型鋼板內固定的治療方法，治療Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，本組患者38例，男29例，女9例，年齡20～66歲，雙側跟骨骨折6例。受傷原因：38例均為高處墜落傷，其中2例合并腰椎骨折。骨折類型采用Sanders分型：其中Ⅱ型8足，Ⅲ型17足，Ⅳ型13足。

治療：①手術前準備：患者受傷入院后及時對患足做消腫治療，據腫脹情況抬高患足、加壓包扎，七葉皂苷靜注抗水腫，隨時觀察患足情況以及外周循環。如果有張力性水皰不予刺破，如破損后給予無菌消毒，進行局部換藥并酌情使用抗生素預防感染。手術時機一般選擇傷后8～12天為宜，腫脹相對消退、皮膚出現皺褶時，即可進行手術。②手術方法：選擇連硬外麻醉或全麻下進行手術，本組患者全部選擇半側臥位，跟骨外側“L”形切口，水平切口位于足背與足底皮膚移行處，緊貼跟骨外側壁進行骨膜下剝離，不用電刀，皮下分離以保護皮膚血運、腓骨肌腱和腓腸神經。將跟骨外側完全暴露，用骨刀掀起跟骨外側壁的碎骨片，看清楚跟骨骨折移位方向以及距下關節面的塌陷情況。用3～4根2mm克氏針固定在外踝、距骨及足跗骨上，不接觸牽開的皮瓣，以充分顯露術野。分辨骨折線和移位塌陷部分，把塌陷的關節面抬高復位使關節面平整；同時牽引下拉跟骨結節，恢復Bohler角及Gissane角以及跟骨的高度、長度。骨缺損明顯，可以取同側自體髂骨植骨，用克氏針臨時固定，X線透視確認復位滿意后用選擇適合的跟骨解剖鋼板固定。③手術后處理：手術后將患肢抬高，常規使用抗生素3天，常規使用七葉皂苷鈉抗水腫，48小時拔除無負壓引流管。手術后，會出現切口滲血較多的情況，故不使用負壓吸引。可以持續換藥5～7天，以保持切口干燥。拆線時間3～4周，無需石膏托固定。手術后10周后可以開始扶拐部分負重，逐漸加大活動量，4～5個月可以完全負重行走。

結果

隨訪全部病例1～3年，其中有1例切口愈合延遲，2例疑似出現跟距創傷性關節炎，保守治療后癥狀有所緩解。患者骨折部位全部愈合，沒有骨不連情況出現。從患者的疼痛感、功能恢復、運動情況、影像表現等方面進行評分，把患者手術后功能恢復情況按分數分為4個等級［1］，優90～100分、良75～90分、中60～7分、差50分以下。38例患者中，優33例，良4例，差1例，優良率98%。

討論

跟骨骨折手術治療的意義：目前，跟骨骨折切開復位內固定的適應證還有爭議。只有術后跟骨后關節面復位準確，同時避免了切口感染以及皮瓣壞死等嚴重的并發癥發生時，這種手術治療的效果才會凸顯出優勢。當患者跟骨骨折波及到跟距后關節面，引起跟距關節面塌陷、骨質缺損及跟骨變寬時，可以通過切開復位、可直視下復位、骨折關節面復位后，殘留的空腔中可以植入松骨質填充支撐關節面，起到防止關節面再次塌陷，促進骨折愈合的作用；同時還可以很好地糾正跟骨變寬以及內翻畸形，使跟骨恢復正常形態，跟骨關節面平整，很好地避免跟距關節創傷性關節炎。螺釘、鋼板等內固定物的適當置入可抬起并支撐關節面，抵抗一定壓縮力，同時可以固定骨折塊防止分離，對患者早期功能鍛煉有很大的益處［2］。

跟骨骨折為跗骨骨折中最多見，易發生于中年男性。由于跟骨骨折可嚴重地破壞跟距關節，引起粘連和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遺留患足疼痛和運動功能障礙，故在治療時除了明確骨折類型外，更須著重功能治療，即早期活動患足和逐漸承重步行，以達到滿意的功能恢復，而不宜過分強調骨折塊的解剖復位和堅強的固定。

并發癥的防治：周圍軟組織覆蓋少，手術并發癥是影響跟骨骨折手術治療的重要原因之一［3］。如表皮壞死、血腫形成、切口不愈合、感染等。切口的選擇很重要，切口應在外踝后上3cm，距腓骨后緣1cm，垂直向下達足外側皮膚與足底特殊皮膚交界處，不影響皮膚血液循環。在跟骨內骨缺損處可填塞明膠海綿，取同側自體髂骨植骨，選擇合適的內固定物，術后引流管不宜使用負壓引流，負壓會使靜脈叢愈合時間延長，導致大量出血，拔除引流管的時間應48小時，個別滲血較多的可適當延長。

使用重建鋼板內固定，它具有下列優點：①結構合理，可通過前方的骰骨，內側的載距突及后方的跟骨體進行全方位固定；②可塑性好，貼合緊密；③固定強度大，術后一般可免除外固定，有利于早期功能鍛煉。跟骨功能的恢復，關鍵是恢復距下關節面的平整和跟骨外形，預防手術并發癥的發生。體會：①減少對皮膚血運的破壞。皮膚應緊貼跟骨外側作骨膜下剝離，避免用拉鉤牽引皮膚；②切口轉角宜成弧形，以減少皮膚壞死幾率，引流管不宜使用負壓引流，拆線應3周以后；③Bohler角和Glassane角必須糾正，關鍵在于將前傾下沉的后關節面抬高和上移短縮的粗隆骨塊復位；④跟骨寬度的恢復，應在關節面復位后將膨大的外側壁向內擠壓恢復跟寬，以防止日后寬跟畸形及引起相關并發癥；⑤鋼板盡可能不跨過切口，以防止切口不愈合后鋼板外露；⑥螺釘應盡可能的固定到內側完整的骨塊或載距突以保證內固定有足夠的強度。

參考文獻

1梁軍，胡濱成.跟骨的形態結構特點及其臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2000，2(18):118.

2唐三元.關節內跟骨骨折的并發癥［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(9):629.

3張金利，劉林濤，馬寶通.手術治療移位的跟骨關節內骨折療效及并發癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(12):908.