高血壓腦出血血腫早期擴大的相關因素分析

腦出血早期血腫擴大與腦出血后神經癥狀加重密切相關，嚴重影響著患者的預后，因而日益受到重視。現對我院2004～2008年收治的高血壓性腦出血患者200例急性期血腫擴大的情況進行分析，報道如下。

資料與方法

一般資料：200例住院患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的腦出血診斷標準，并于發病后6小時內經頭顱CT檢查證實，24～48小時內復查頭顱CT確定有無血腫擴大。其中，男128例，女72例；年齡40～70歲。以44例急性期出現血腫擴大者為研究組，余156例為對照組。研究組入院后均有不同程度病情加重的過程，復查頭顱CT證實有血腫擴大，對照組病情穩定，無明顯加重的過程，且大多逐漸好轉，復查頭顱CT無血腫擴大。兩組一般資料具有可比性。

方法：患者均在就診時行CT檢查，對行保守治療者在24～72小時復查CT以評價早期血腫擴大的發生情況如病情出現變化，隨時行顱腦CT檢查。采用多田氏公式計算血腫體積［1］。急性期血腫擴大的標準：將復查顱腦CT顯示的出血量與首診CT對比，對于初始體積＜20ml的血腫，增大超過33%為血腫擴大；初始體積＞20ml的血腫，增大超過10%為血腫擴大，在血腫破入腦室時，并不計算腦室內的血腫量。腦CT顯示血腫形態不規則定義為：除腎形、圓形以及橢圓形以外的其他形態均為形態不規則。血腫密度不均的定義：血腫主體內選取兩個面積＞10mm區域腦室內部分除外，如CT值相差20Hu以上，即為血腫密度不均。記錄兩組患者首次CT檢查血腫形態、血腫密度、入院時平均動脈壓、有無煩躁癥狀、6小時內甘露醇應用、凝血功能異常史及有無臨床癥狀加重等。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件進行分析，采用X2檢驗。

結果

兩組引起血腫擴大的主要因素中CT密度不均、發病后出現煩躁癥狀及早期甘露醇應用的差異均有統計學意義，P＜0.05。

討論

血腫擴大的發生率：既往認為原發性高血壓性腦出血的血腫形成是一個短暫過程，一般認為20～30分鐘，入院后癥狀加重是由于腦水腫及全身因素所致。但隨著CT的普遍應用，已發現腦出血發病后一段時間內仍有血腫繼續擴大現象。早期血腫擴大多發生在發病24小時內已成共識［2～4］。腦出血后血腫繼續擴大的原因可能為病變部位血管存在活動性出血和早期再出血，但臨床上尚無法將二者區別開來。高血壓性腦出血后血腫擴大的發生率報道不一，蔣開夫［5］等報道的263%，本文是22%。

煩躁與血腫擴大：入院時煩躁癥狀的患者血腫易擴大，原因可能煩躁時引起心率增加，血壓急驟、瞬時升高造成再出血或繼續出血；再出血時使患者意識障礙進一步加重，更加煩躁，甚至昏迷。本調查病例研究組煩躁患者的比例明顯高于對照組。

CT密度不均與血腫擴大：陸菁菁等［6］提出了“血腫密度不均”的概念和診斷標準，并被證實為自發性腦內出血患者早期血腫擴大的可靠預測指標，是其特征性的影像學表現。腦內血腫在急性期CT值一般為60～85Hu，而活動性出血則在短時間內20～30分鐘仍然呈流動的液態，尚未形成凝血塊;紅細胞完整，為單純低蛋白溶液，紅細胞容積指數為0.45，CT表現為低密度區，CT值一般為40～48Hu。本調查病例研究組CT密度不均的發生率明顯高于對照組，支持以上觀點。

早期應用甘露醇與血腫擴大：早期應用甘露醇與血腫擴大可能與下列因素有關。腦出血早期顱壓增高，對血腫擴大有一定壓迫作用，應用甘露醇后，顱內壓下降，尤其在出血后6小時內，對出血血管壓迫作用減弱，誘發再出血；甘露醇可使正常的腦組織脫水，致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大，據報道1～4小時內應用高滲脫水劑甘露醇使血腫以外的組織脫水后使血腫腦組織間壓力梯度改變，從而導致血腫擴展出血部位的血痂受牽動，促使破裂血管再出血［7］；甘露醇還可能表1兩組病例的臨床特征比較［例(%)］

分組nCT形態密度不規則出現煩躁甘露醇應用研究組4428(68.3)31(70.5)16(36.4)對照組15626(16.7)56(35.9)28(17.9)合計20054(27.0)87(43.5)44(22.0)X2-18.665.834.01P-＜0.01＜0.05＜0.05