輸尿管上段結石治療方法的探討

近3年來，收治的輸尿管上段結石患者日益增多。2008年10月～2011年10月收治輸尿管上段結石患者165例，總結臨床資料。分別采用了體外沖擊波碎石(ESWL)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石(URL)，微創經皮腎鏡碎石取石(mPCNL)，后腹腔鏡下輸尿管切開取石，開放手術。現將治療情況報告如下。

資料與方法

本組患者165例，男93例，女72例，年齡14～72歲。左側輸尿管結石78例，右側輸尿管結石84例，雙側輸尿管結石3例，全部患者術前均常規行泌尿系彩超，泌尿系CT平掃及靜脈腎盂造影(KUB+IVP)檢查，證實結石均位于L4橫突水平以上。

治療方法：體外沖擊波碎石：使用HK-ESWL-Ⅵ體外沖擊波碎石機，采用X線定位治療92例，直接碎石68例，膀胱鏡下留置輸尿管導管或雙“J”管后碎石51例(含直接碎石1次后留置輸尿管導管或雙“J”管后再次碎石者27例)。碎石機采用電磁波式，次數一般不超過3000次，電壓11～14KV，每次間隙至少1周，同側不超過3次。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石，采用本方法治療24例，全部采用全麻氣管插管麻醉，膀胱截石位，WOlfF8/98硬性輸尿管鏡，在注水壓幫助下經尿道插入輸尿管鏡，找到輸尿管開口，在導絲引導下直入法或側入法進鏡入輸尿管，并依次推進到結石部位，直視下腔內氣壓彈道碎石取石，如進鏡受阻，行留置雙“J”管后改2周后再次行輸尿管鏡碎石取石，術后均常規留置雙“J”管4～8周。

微創經皮腎鏡碎石取石：采用本方法治療21例，在全麻氣管插管麻醉下，膀胱截石位用膀胱鏡下患側插入6F輸尿管導管，改俯臥位，在彩超引導下經皮腎穿刺置入導絲，并在輸尿管導管注水同時依次沿導絲用筋膜擴張管擴張到18F，置入工作鞘，用輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石，將結石粉碎并沖洗出體外。術后常規留置雙“J”管及16F腎道瘺管。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石：采用本方法治療2例。均采用全麻氣管插管，健側臥位，在腋中線髂嵴上方2cm處作小切口，穿破腰背肌膜，食指分離腹膜后間隙，并用自制橡皮手套水囊擴張分離后腹膜間隙。分別于腋前線12肋延長線處，腋后線12肋下緣置入5mm、10mm鞘。結合腰大肌，腎下緣等解剖標志找到輸尿管結石并在上方切開取出結石，放置雙“J”管，腔鏡下縫合輸尿管切口，放置腹膜引流。

開放手術，采用本方法治療26例。均采用全麻氣管插管，健側臥位，腰背部切口，逐層進入腹膜后間隙，依次顯露輸尿管上段并找到結石，切開輸尿管完整取出結石，放置雙“J”管。縫合輸尿管管切口，放置引流，關閉切口。

結果

體外沖擊波碎石組：在體外沖擊波碎石治療中，有5例在術后形成石街改用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療，有3例術后3個月未能排出結石改開放手術治療，其余患者均在不同時間內排干凈結石。(病例中改變治療方法治療病例未統計入其他方法組病例內)本組病例術后均未出現嚴重并發癥。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石組，在輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石組中，有13例1次性碎石成功，有5例患者進鏡受阻，行雙“J”管置入后2周Ⅱ期行輸尿管鏡取石均成功碎石。有4例結石返回腎盂僅行留置雙“J”管，術后行體外沖擊波碎石治療，有2例出現嚴重并發癥(1例輸尿管鏡嵌頓，1例輸尿管撕脫傷)均改為開放手術治療后治愈。

微創經皮腎鏡碎石取石組，本組治療患者全部成功行腔內碎石取石，解除輸尿管梗阻，術后復查無明顯殘余結石。但有1例患者術后出血，經夾閉造瘺管，輸血等治療后治愈。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石組：本組僅2例，手術均成功。但有2例術后有尿漏，經引流換藥治療后半月內愈合。

開放手術組全部1次性手術成功，無嚴重并發癥。

討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石治療輸尿管上段結石有局限性。特別在基層醫院，由于設備選用氣壓彈道碎石，結石容易返回腎盂，醫院無輸尿管細鏡，遇到輸尿管狹窄、扭曲，無法進鏡到結石部位。從本組病例分析，僅有54%的病例一次手術成功。其余患者需再次或結合其他方法治療。合理選擇患者，充分認識尿路腔內解剖，提高輸尿管鏡操作技巧是成功手術的關鍵，并充分認識并發癥，避免發生醫源性的損傷。

微創經皮腎鏡碎石取石術對腎臟有一定的損傷，但它是目前治療輸尿管上段結石最有效的方法。本組病例全部手術成功，解除輸尿管梗阻。手術關鍵是經皮穿刺及手術通道的建立。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石作為腹腔鏡在泌尿外科中應用的一項技術，應該加強學習掌握。本組2例病例全部成功，關鍵是術中運用腎下極、腰大肌等解剖標志，找到輸尿管結石。但手術時間長，腹腔鏡下切開取石，放置雙“J”管，縫合輸尿管切口，技術掌握困難。

開放手術作為經典傳統術式逐漸被微創手術取代。但在基層醫院，作為基礎的方法，且由于患者的認知水平低、手術成功率高等因素，有其使用的空間。本組26例全部1次手術成功，無并發病例。

參考文獻

1韓見知，吳開俊.體外沖擊波碎石技術.北京:人民衛生出版社，2004.

2李遜，何朝輝，等.上尿路結石的現代治療方法的探討.臨床泌尿外科雜志，2004，6.