中毒導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速9例診治分析

急性酒精中毒導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(Tdp)是內(nèi)科急癥，需積極處理，2007年3月～2011年6月收治尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速患者9例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

收治急診心電圖診斷為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速患者9例，男8例，女1例，年齡21～58歲。致病飲酒精量200～750ml，飲酒后發(fā)病時間1～6小時7例，7～10小時2例。全部患者均有不同程度的意識障礙，呼氣有濃烈的酒精味。輔助檢查：血糖低于正常值4例，血電解質(zhì)低鉀5例，低鎂3例，血流動力學(xué)改變5例。心臟彩超顯示：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。無心功能不全癥狀。9例既往均無心臟病史。心電圖表現(xiàn)：發(fā)作時均為典型的Tdp圖形，QRS波寬大畸形，振幅和方向每隔5～30個心搏轉(zhuǎn)至相反方向，似乎在環(huán)繞等電位線上下扭轉(zhuǎn)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分，心室率160～280次/分，其中2例患者有間斷室顫出現(xiàn)，其中1例室顫4次，經(jīng)電復(fù)律才終止；３例患者發(fā)作數(shù)秒至10余秒常能自行終止，間隔一定時間又反復(fù)發(fā)作。發(fā)作間期心電圖可見以下特點：Q-T間期明顯延長7例(0.50～0.66秒，平均0.53秒)。均有頻發(fā)室早，4例呈二聯(lián)律，3例有RonT現(xiàn)象。

治療方法：患者入院前發(fā)生嘔吐者不再洗胃，入院前沒有嘔吐且神志清醒者，采用刺激會厭法催吐。常規(guī)吸氧并嚴(yán)密監(jiān)測神志、心電、血壓、呼吸和體溫。包括：①保證呼吸道通暢，防止誤吸，必要時行氣管插管或機械通氣治療。②維持循環(huán)功能：所有患者Tdp發(fā)作時，以250%硫酸鎂針8ml+50%葡萄糖水32ml緩慢靜脈注射，之后根據(jù)血鉀、血鎂情況，以25.0%硫酸鎂針20ml，10.0%氯化鉀針15ml加至50%葡萄糖生理鹽水500ml中靜滴維持(2～10mg/分)，如Tdp仍發(fā)作可重復(fù)靜脈注射硫酸鎂，一般靜注2次后Tdp即可控制。血液動力學(xué)不穩(wěn)定者及時予以電復(fù)律糾正，能量70～200J，同時配合人工呼吸，心臟按壓。3例嚴(yán)重心動過緩患者經(jīng)靜滴異丙腎上腺素使心率提升至80次/分以上后病情逐漸穩(wěn)定。③催醒：用特效解毒藥物鹽酸納洛酮，能使血乙醇濃度明顯下降，逆轉(zhuǎn)急性乙醇中毒對中樞的抑制作用，一般04～08mg靜脈注射，嚴(yán)重者同時用08～12mg加入10%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注。④保護胃黏膜：采用H2受體拮抗劑，如法莫替丁40mg加入100ml生理鹽水靜脈滴注，出血嚴(yán)重者，使用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑(洛賽克)40mg靜脈注射。⑤利尿促進乙醇排泄：予以托拉塞米10mg靜脈注射，昏迷患者保留導(dǎo)尿。⑥支持治療：注意保暖；給予足夠熱量、復(fù)合維生素B、維生素C等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

結(jié)果

經(jīng)過上述治療，9例患者全部2～4小時，平均32小時意識完全清醒。心律失常05～3小時，平均22小時糾正，無死亡病例。治療48小時后復(fù)查，心電圖均恢復(fù)正常，1個月后隨訪也未見異常改變。

討論

急性酒精中毒導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是內(nèi)科急癥，它對心臟的影響近年廣泛引起人們的關(guān)注［1～3］，食用酒主要含酒精即乙醇，飲入的乙醇25%由胃吸收，75%由小腸吸收。攝入乙醇1g/kg時，2小時后血濃度可達1000mg/L。在體內(nèi)乙醇主要由肝臟代謝分解，最終產(chǎn)物為CO2和水，有少量以原形排出體外，還有少量中間產(chǎn)物乙醛形成，該產(chǎn)物具有毒性。若飲酒量超過了機體氧化速度，即發(fā)生蓄積中毒。

Tdp是多形性室速的一種類型，惡性程度較高，極易蛻變?yōu)樾氖翌潉樱瑖?yán)重威脅患者生命，及時識別和正確處理極為重要。硫酸鎂可恢復(fù)Na+-K+泵功能，穩(wěn)定膜電位，縮短心肌有效不應(yīng)期，延長絕對不應(yīng)期，并使心肌復(fù)極一致或均勻，從而阻斷折返環(huán)路；提高心室顫動閾值；Mg2+還可抑制早期后除極的震蕩電位終止Tdp的發(fā)作。因此首選靜脈補鉀補鎂，只要腎功能正常，有否低鉀都可適當(dāng)補鉀。對于心率緩慢、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者可應(yīng)用異丙腎上腺素靜脈滴注或快速起搏提升心率，縮短QT間期，阻斷折返環(huán)路而終止Tdp發(fā)作。綜上所述，本文報告病例，均在一次大量飲酒后短期出現(xiàn)惡性心律失常，且經(jīng)應(yīng)用藥物等對癥治療后，心律失常均很快消失，提示酒精性心律失常是可逆的。急性酒精中毒可以引起各種心電圖改變，以室性心動過速、室顫最為兇險，在臨床診治過程中，密切觀察病情變化，維持呼吸循環(huán)功能，及時足量使用納洛酮，積極補充電解質(zhì)，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及時電復(fù)律治療。如果處理及時得當(dāng)，大部分患者預(yù)后良好。鑒于長期大量飲酒對心血管的影響，特別是誘發(fā)心律失常的危害，故認為應(yīng)把酒精亦列為中、青年心律失常的常見原因，如有冠心病和高血壓病史尤其是合并心律失常，應(yīng)限制飲酒量。

參考文獻

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