肺栓塞概述

基本定義

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數，通常所稱PE即指PTE。肺梗死(PI)肺動脈發生栓塞后，若其支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。DVT多發于下肢或盆腔深靜脈，脫落后隨血流進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的并發癥。PTE與DVT在發病機制上相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，共屬于VTE。

病因及危險因素

大多數肺栓塞的血栓來自股深靜脈、盆腔靜脈。血管壁的局部損傷、高凝狀態和血液瘀滯是導致血管內凝血的3個因素。PE的發病機制由常見的獲得性危險因素和少見的遺傳性危險因素造成。許多PE患者多存在遺傳相關的致凝和抗凝因子，這些因子和誘發血栓形成的環境應激相互作用，從而導致血栓最終形成。原發性危險因素由遺傳變異引起，包括抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、血栓調節因子異常、抗心肌抗體綜合征、纖溶酶原激活物抑制因子過量、凝血酶原20210A基因變異、Ⅻ因子缺乏、factor V Leiden突變導致活性蛋白C抵抗、纖溶酶原不良血癥、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏，常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床表現。如＜40歲的年輕患者無明顯誘因或反復發生VTE，或呈家族遺傳傾向，應注意做相關遺傳學檢查。繼發性危險因素是指后天獲得的易發生VTE的多種病理生理異常，包括高齡、肥胖、動脈疾病、吸煙、糖尿病、體循環高血壓、近期手術史、創傷或活動受限、長時間旅行、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險因素可以單獨存在，也可同時存在，協同作用。

病理生理

肺栓塞可造成下列病理生理改變。

栓子阻塞肺動脈及其分支，使正常肺血管床橫斷面積受累達＞50%時，將發生顯著的血液動力學障礙和心電圖改變。由于機械阻塞、神經體液因素或肺動脈壓力感受器的作用和低氧血癥所引起的肺動脈收縮，導致肺循環阻力增加，肺動脈高壓；右室后負荷增高，右室擴大，引起右心功能不全；右心擴大致室間隔左移，使左室功能受損，導致心輸出量下降，進而可引起體循環低血壓或休克。

對刺激感受器的刺激導致過度換氣。

肺血管阻塞、肺泡死腔增加使氣體交換受損、肺泡死腔量增大；肺內血流重新分布，通氣血流比例失調導致低氧血癥和低CO2血癥。

由于肺水腫、肺出血和肺表面活性物質減少，導致肺順應性降低。

由于肺組織同時接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內氣體三重氧供，故肺動脈阻塞時較少出現肺梗死。如存在基礎心肺疾病或病情嚴重影響到肺組織的多重氧供，則可能導致肺梗死。