鹽酸戊乙奎醚治療急性重癥有機磷農藥中毒的監護

我國是農藥生產和使用大國，每年要有24萬噸農藥供應市場。其中，有機磷農藥約1/3。我國每年急性有機磷農藥中毒(AOPP)發生近10萬人次。2008年使用鹽酸戊乙奎醚(長托寧)取代阿托品治療急性重癥有機磷農藥中毒，除了配合常規的搶救和病情觀察，還注重以下的觀察和護理，取得了一定的護理經驗。

資料與方法

2008年2月～2011年5月收治重癥有機磷農藥中毒患者33例，排除院前心跳驟?；颊?例，余31例，其中男15例，女16例，年齡18～82歲，平均54±2歲。全部是口服中毒。根據AOPP診斷標準，符合重度中毒。其中需要有創呼吸支持20例，呼吸機支持時間22～48小時。長托寧用量6～53mg。

方法：在急診室洗胃并同時使用起效快的阿托品，洗胃完畢后送入ICU。根據病情首劑分別肌肉注射長托寧2～4mg，30分鐘后，如中毒癥狀無明顯改善，全血膽堿酯酶升高不明顯并低于50%，再根據中毒程度追加給藥1～2mg，直至達到“長托寧化”，以后每6～12小時給藥1～2mg，維持至中毒癥狀消失和全血膽堿酯酶活力恢復至70%后停藥觀察，停藥觀察時間不少于24小時。

結果

6例自動出院，23例好轉后轉入普通病房，1例轉院治療，1例死亡。

討論

本文應用鹽酸戊乙奎醚(長托寧)代替阿托品救治急性重癥有機磷農藥中毒，通過“長托寧化”的觀察、患者的氣道管理、嚴密的監護、安全護理和心理護理，血液濾過的配合，極大地挽救了患者的生命。

觀察和護理：①“長托寧化”的觀察：長托寧化的主要表現與阿托品化有相似，腺體分泌物減少、口干、皮膚干燥、精神亢奮、膽堿酯酶活力上升20%或以上、中毒癥狀減輕。因長托寧具有選擇性抗膽堿的作用，能選擇性對抗M膽堿能受體M1、M3，而對M2無明顯作用［1］，因此對心率的影響小，不易出現心動過速。②充分的氣道濕化：本組患者中，需要進行呼吸機機械輔助通氣達645%。因有機磷農藥具有抑制呼吸中樞和麻痹周圍呼吸肌的雙重作用，故易早期并發呼吸衰竭。給使用長托寧的患者進行機械通氣時，要注意氣道濕化，長托寧對腺體分泌的影響十分明顯，氣道濕化達不到要求，就容易導致人工氣道內痰痂的形成，甚至影響到人工氣道的通暢。③加強監護，觀察病情變化：長托寧半衰期105小時。在對抗有機磷農藥中毒患者毒蕈堿樣癥狀療效可靠，起效快，作用時間長［2］。觀察中毒蕈堿樣癥狀在達到“長托寧化”后很少再出現變化。變化極快的是呼吸。在給患者停呼吸支持觀察中，隨時要做好呼吸支持的準備，甚至遇到1分鐘前還在交流的患者，迅速出現顏面口唇發紺，呼吸停止，意識喪失。20例進行機械輔助通氣的患者中，有2位患者在停止機械通氣，觀察24小時，拔除人工氣道后又出現呼吸困難，重新建立人工氣道。④安全護理和心理護理：口服有機磷農藥中毒患者中，大部分是自殺患者，安全護理尤為重要。護士應守護患者身旁，主動與其交流，了解患者的中毒原因，針對不同中毒原因采用不同的交流方式。告知家屬探視時以鼓勵開導為主，勿在患者面前流露傷感，以開朗健康的語言行動做正面引導，可以請心理咨詢師予心理疏導。妥善固定各種導管，人工氣道予保護套固定，患者如有躁動現象可短時間使用約束帶。在患者出ICU時反復叮囑家屬要有防范其2次輕生的念頭。⑤長托寧過量的觀察和護理：臨床應用中由于中毒程度、毒物性質和個體差異的不同，長托寧的用量也不盡相同。長托寧過量后精神異常現象突出且出現較早，長托寧過量所致精神障礙表現為興奮、吵鬧、失眠、語言增多、人格改變、沖動傷人，且大多無自知力，并存在幻覺和妄想［3］。31例患者中，21例出現躁動、胡言亂語，1例出現表情淡漠，1例出現抽搐。但因口服有機磷農藥中毒的患者如果出現中毒性腦病也可能出現躁動不安、抽搐。有些情況難以鑒別，但精神癥狀的出現高達74%。故因做好相應的護理。當患者出現幻視、幻聽時，不要一口否定其所見，而要安撫患者，創造安全、安靜的休息環境，向家屬講解有關疾病和長托寧的知識，減少家屬的疑慮。保護好患者，限制其活動范圍，減少各種不良刺激，防止自傷、防止跌倒、防止墜床，加用床檔，及時匯報醫生，調整長托寧用量。在醫生決定使用鎮靜治療時，嚴密觀察療效和呼吸的變化，予持續呼吸、血氧飽和度監測，開啟報警，備搶救物品于床旁。⑥血液透析濾過的觀察和護理：血液透析濾過可以迅速清除體內毒物，但價格比較昂貴。在進行血液透析濾過治療時，要觀察血濾機的運轉情況，檢測血壓、血糖變化，準確記錄出入量，檢測電解質的變化和凝血系統情況，使用肝素化血液濾過患者，在進行肌肉注射長托寧時，延長局部壓迫時間，防止出血。

長托寧救治急性重癥有機磷農藥中毒療效可靠，抗膽堿作用強，全面持續作用時間長，減少了護理人員的工作量。長托寧的正確應用和監護是救治有機磷農藥中毒成功的關鍵。由于個體差異、農藥成分、醫生的主觀認識等因素，在長托寧使用期間嚴格按照推薦劑量用藥，密切觀察有無長托寧過量的表現，及時匯報醫生。對于使用呼吸機的重癥患者，不管在使用呼吸機期間還是停機觀察時，甚至是人工氣道撤除后，都要密切監測患者的呼吸情況，及時發現呼吸異常，采取有效的呼吸支持，挽救患者的生命。注意人工氣道的充分濕化，防止痰痂形成也是一個重要的方面。對于采用血液濾過透析的患者，維持內環境和循環的穩定，注意凝血功能的異常，采取合適的護理措施。結合心理護理和安全護理，有助于提高中毒有機磷農藥中毒的搶救成功率。

參考文獻

1曾繁忠.現代急性有機磷中毒救治的理論與實踐［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2006:101-104.

2何梅照，黃麗娜，黃碧杏.長托寧治療有機磷農藥中毒的護理觀察體會［J］.右江醫學，2008，36(4):475.

3毛玉紅.長托寧過量致有機磷中毒患者精神障礙護理［J］.醫藥論壇雜志，2005，14(2):173.