結腸癌并急性腸梗阻26例診治分析

結腸癌是引起急性腸梗阻常見的原因之一，臨床處理難度較大。由于腸梗阻多為閉袢性梗阻，結腸內含有大量產氣細菌，容易造成腸管破裂穿孔，同時患者年齡多數較大，合并癥較多，給臨床治療帶來很多困難。因此，選擇正確的處理方法直接關系到患者的療效及預后。1992～2010年收治結腸癌并急性腸梗阻患者26例，診治體會分析如下。

資料與方法

本組患者26例，男16例，女10例，年齡39～75歲，平均56歲。本組均有腹痛、嘔吐、腹脹伴肛門排氣、排便停止，X線腹部平片均示腹部有多個氣液平面或巨大脹氣腸襻。梗阻部位為升結腸9例、結腸肝曲3例、橫結腸4例、結腸脾曲4例，乙狀結腸5例。伴隨合并癥14例：高血壓病7例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性支氣管炎肺氣腫2例。肝轉移2例。

診治過程：患者入院后根據病情進行必要的檢查，了解重要臟器功能，積極行術前準備。術前準備包括：①禁食水。②持續胃腸減壓。③糾正水電解質酸堿平衡紊亂。④控制血壓和血糖達到正常水平。⑤控制感染：術前均靜脈使用大劑量抗生素，術前2小時追加1次，選擇抗厭氧菌及革蘭氏陰性桿菌為主的抗生素。⑥腸道準備：完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗生素，不完全性腸梗阻適量口服石蠟油潤滑性緩瀉劑，但禁用甘露醇和硫酸鎂。經保守治療8～72小時，因梗阻加重或無明顯緩解而急診手術治療。其中15例因腹痛、腹脹明顯且保守治療進行性加重，予以急癥探查術，術中發現為結腸癌并急性腸梗阻。另外11例經保守治療后稍緩解，予以電子結腸鏡檢查，6例發現結腸腫塊，5例因腸道欠清潔，腸鏡檢查未成功，而予以手術探查明確。主要操作步驟如下：①結腸道減壓；②常規完成腸切除，淋巴清掃術后，行腸吻合或造口術，不能行切除術的探查后行單純性腸造口術或捷徑手術；③腸道灌洗；④大量溫鹽水沖洗腹腔；⑤在吻合口旁及盆腔放置引流，術后胃腸減壓，靜脈補液，營養支持及抗感染治療。

手術方法：9例升結腸癌、3例結腸肝曲癌均行右半結腸切除，Ⅰ期吻合術。4例橫結腸癌行橫結腸切除，Ⅰ期吻合術，1例結腸-脾曲癌行左半結腸切除，脾切除，橫結腸造瘺術。4例降結腸癌行左半結腸切除Ⅰ期吻合；5例乙狀結腸癌3例行乙狀結腸切除Ⅰ期吻合。2例行乙狀結腸切除，降結腸造瘺術。

結果

結腸Ⅰ期切除吻合23例，術后恢復順利，出現吻合口瘺1例，通過禁食、胃腸減壓、局部引流、靜脈營養及抗感染等處理后瘺口愈合；Ⅱ期手術3例，經閉瘺恢復順利。

討論

結腸癌引起急性腸梗阻是常見外科急腹癥之一，也是老年人腸梗阻常見原因。對于有些患者，應高度懷疑結腸癌的可能：①有大便習慣性改變；②反復發作的腹痛腹脹，時好時壞的臨床經過；③中老年出現急性腸梗阻癥狀；④腹部可觸及包塊；⑤家族中有結腸腫瘤病史者。

輔助檢查對明確診斷有一定意義：①X線立位透視或攝片表現為梗阻近段結腸擴張及積氣積液，稀鋇灌腸造影可提示梗阻的部位及腸管狹窄或缺損；②CT檢查顯示腸內腫塊，腸腔狹窄，腸壁異常強化及癌性潰瘍“火山口狀”，梗阻近段結腸擴張明顯及積氣積液等。CT檢查還顯示周圍臟器，腸系膜脂肪間隙的浸潤、腹腔淋巴結的轉移等；③有條件的可以行纖維腸鏡檢查，可以明確腫瘤的位置，梗阻的情況，還可以活檢明確診斷。

結腸癌并急性腸梗阻的治療原則為解除梗阻，切除腫瘤。結腸癌并腸梗阻的術式包括：Ⅰ期結腸腫瘤切除腸吻合術，Ⅰ期腫瘤切除、近端腸管造口，Ⅱ期腸吻合術；腫瘤無法切除和腹腔廣泛播散的患者只能行永久性的腸造口術或捷徑手術。手術方式應按照個體化原則，即根據患者的年齡、身體狀況、是否有并發癥及嚴重程度、腫瘤的部位、梗阻時間及程度等因素進行考慮。由于大部分患者發病急，病情重，多數在無腸道準備或準備不徹底的情況下急診處理，給Ⅰ期切除吻合術帶來不確定因素。Ⅰ期吻合的療效逐步提高。理想的手術是Ⅰ期根治切除吻合術。對于右半結腸癌并發腸梗阻行一期切除吻合術目前認識比較統一。除病情危重，不能耐受根治術或腫瘤無法切除外，均施行右半結腸Ⅰ期切除吻合術。對于左半結腸，張明祥報道［1］，右半結腸癌與左半結腸癌并急性梗阻行Ⅰ期切除吻合同樣具有安全性。本組7例左半結腸癌并急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合切除吻合術，恢復順利。Ⅰ期切除吻合有明顯優點，避免2次手術給患者帶來痛苦和經濟負擔。而且遠期療效較高，因此，只要嚴格掌握手術適應證，術中腸道灌洗充分，吻合口無張力，上下通暢，該術式是安全可靠的。對于全身狀況差，梗阻時間長，全身中毒癥狀重，腸管明顯水腫。血運不佳，腹腔炎癥重，而行結腸造瘺，待以后再擇期行Ⅱ期閉瘺手術。術中需嚴格執行無菌操作，避免腫瘤細胞擴散，腸減壓時保護好切口，在吻合口附近及盆腔置引流物，術后應注意并發癥的預防及治療，加強營養，糾正貧血及低蛋白血癥，注意水、電解質和酸堿平衡，合理使用有效抗生素。

參考文獻

1張明祥.老年結腸癌急性梗阻診治體會.中國普通外科雜志，2004，13(5):398-399.