重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺患者的護(hù)理

關(guān)鍵詞 胰腺炎 腸瘺 手術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)后醫(yī)護(hù)

胰腺炎并發(fā)結(jié)腸瘺并不常見，發(fā)生率為6.1%，但一旦發(fā)生往往是致命性的，國內(nèi)有文獻(xiàn)報道其病死率高達(dá)24.0%^［1］，且治療和護(hù)理難度較大。我科于2006～2008年收治重癥急性胰腺炎（SAP）壞死組織清除和胰床引流術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺患者共14例，本文就SAP并發(fā)結(jié)腸瘺的護(hù)理方法探討如下。

臨床資料

2006～2008年我院手術(shù)治療SAP107例，發(fā)生結(jié)腸瘺14例（13.1%）。其中男8例，女6例；年齡27～76歲，平均49歲。其中升結(jié)腸瘺2例，結(jié)腸肝區(qū)瘺3例，橫結(jié)腸瘺3例，結(jié)腸脾區(qū)瘺5例，降結(jié)腸瘺1例。多發(fā)生在術(shù)后4～6周內(nèi)。經(jīng)治療后13例痊愈，1例死于嚴(yán)重的全身感染和繼發(fā)多臟器功能衰竭。

護(hù) 理

病情觀察：重癥胰腺炎病情較重，累及臟器多，病情變化快，隨時可能有生命危險，因此密切觀察病情變化尤為重要。目前將SAP臨床表現(xiàn)分為Ⅲ期，Ⅰ期為急性生理紊亂期，Ⅱ期為全身感染期，Ⅲ期為腹腔殘余感染期^［2］。結(jié)腸瘺多發(fā)生在第Ⅱ期。本組病例結(jié)腸瘺早期主要表現(xiàn)為：①腹部腫塊和直腸出血。②腹部腫塊減小和肛門排膿。③手術(shù)創(chuàng)口或引流管內(nèi)出現(xiàn)膿樣液體、糞便樣或空腸造瘺管內(nèi)滴入的未消化的營養(yǎng)液樣物質(zhì)。④雖經(jīng)合適的大劑量抗生素治療，仍然發(fā)生不明原因的反復(fù)高熱和革蘭陰性桿菌感染的全身中毒癥狀，若距手術(shù)時間較短（＜1周），則可能表現(xiàn)為全腹膜炎，此時病情更加嚴(yán)重，處理也非常棘手。因而此時必須全面、嚴(yán)密地觀察有無陽性腹部體征和引流管內(nèi)引流液的性質(zhì)及量，及時分析病情發(fā)展，并將觀察結(jié)果及處理情況及時、詳細(xì)地記錄于重癥護(hù)理記錄單上。一旦懷疑結(jié)腸外瘺，可協(xié)助醫(yī)生從胃造瘺管或空腸造瘺管內(nèi)注入美蘭16～20ml，一般經(jīng)過4～8小時，可見美蘭從腹腔引流管內(nèi)流出。一旦證實有結(jié)腸瘺，可從腹腔引流管內(nèi)注入造影劑，了解結(jié)腸瘺的部位及瘺管或瘺腔的走行及大小；對結(jié)腸內(nèi)瘺，需通過鋇灌腸證實。本組12例表現(xiàn)為結(jié)腸外瘺，2例表現(xiàn)為結(jié)腸內(nèi)瘺。

腹腔引流管護(hù)理：SAP術(shù)后為了減壓、引流和便于胃腸內(nèi)營養(yǎng)，常需放置多根引流管，因此患者回病房后，應(yīng)及時了解各管的位置及作用，并在管上做好標(biāo)記，以便保持其最佳效能。我院自制的腹腔雙套管負(fù)壓引流管不僅能持續(xù)沖洗腹腔，而且能持續(xù)有效地引流^［3］。該引流管共有3管，外套管為硅膠管，長25～30cm，內(nèi)徑1.5～2cm，頭端有約20個小側(cè)孔，直徑約0.4cm，每個側(cè)孔相距一定距離。頭端封閉成圓弧形，類似手術(shù)中吸引器頭的外套管。內(nèi)管用輸液器管，頭端剪3～5個側(cè)孔，置入外套管內(nèi)，尾端接低負(fù)壓吸引器。進(jìn)水管也用輸液器管做成，連接沖洗用輸液瓶。將三管頭端對齊后一并置入病灶需沖洗引流處，并妥善固定。使用體會：①腹腔引流管的長度應(yīng)根據(jù)腹腔積液的位置放置，質(zhì)地不可太硬，避免扭曲、成角或壓迫造成引流不暢；②定期更換套管及引流管，一般每周更換1次，避免長期置管引起的細(xì)菌污染和耐藥菌株的產(chǎn)生，操作時應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作；③觀察引流量及性質(zhì)，有異常變化時（如有糞渣、糞臭和有腸內(nèi)容物流出），應(yīng)及時向醫(yī)生匯報；④沖洗管內(nèi)可用滅滴靈生理鹽水等24小時持續(xù)慢滴沖洗。引流液黏稠時，沖洗液內(nèi)可加入α-糜蛋白酶1～2支；⑤定期行引流管內(nèi)造影檢查，一方面可動態(tài)了解瘺腔及瘺口的情況，另一方面也有利于刺激瘺道的閉合，一般為每2周左右進(jìn)行1次；⑥保護(hù)引流管口周圍的皮膚，敷料濕透時應(yīng)及時更換；滲出較多時，除檢查引流管尋找原因外，可在管口處置凡士林紗布，并在皮膚上涂抹氧化鋅軟膏，以保護(hù)皮膚；⑦活動時注意保護(hù)引流管，避免滑脫，同時注意引流管不能高于引流管口，避免逆行感染；⑧當(dāng)瘺腔較小且無明顯感染時，若長期不閉合，可用50%高滲糖注入，以促進(jìn)其閉合；⑨當(dāng)引流量＜15ml/日，且引流液無明顯感染征象，體溫正常，血象正常＞3天，CT復(fù)查無明顯瘺腔時，可考慮逐步退管直至拔管。

高熱護(hù)理：本組有10例有高熱表現(xiàn)，其中4例為持續(xù)性高熱。究其原因與胰周膿腫、胰腺壞死組織感染、肺部感染、二重感染及結(jié)腸瘺未及時或有效引流有關(guān)。在病情未得到有效控制前，加強(qiáng)高熱護(hù)理十分重要。⑴降溫：高熱時首選物理降溫，包括冰枕、酒精擦浴、冰鹽水保留灌腸等。若體溫不降可考慮藥物降溫，如復(fù)方氨基比林肌注、雙氯酚酸鈉塞肛等，但需注意補(bǔ)充液體。若仍不能降溫，且患者中毒表現(xiàn)明顯，應(yīng)在給予大量抗生素的情況下給予小量激素，以減輕毒性反應(yīng)。⑵抗感染：①注意觀察抗生素的不良反應(yīng)；②注意觀察痰、大小便有無真菌感染的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)提醒醫(yī)師抗真菌治療；③在應(yīng)用激素時，應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道大出血的可能；④在治療后期，由于炎性刺激，瘺腔外形成纖維素包裹（多在瘺發(fā)生1～3個月后）。由于此時靜脈用藥不易達(dá)到病灶部位，所以可將抗生素加人生理鹽水中從T管或雙套管的沖洗管中滴人。值得注意的是，在瘺腔未明顯局限時不可局部用藥，以免加重不良反應(yīng)和產(chǎn)生細(xì)菌的耐藥性。

營養(yǎng)支持：營養(yǎng)對SAP患者很重要。結(jié)腸瘺導(dǎo)致的感染使機(jī)體消耗較大，而且對胃腸功能恢復(fù)的影響也較大。在營養(yǎng)支持中，腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的比例應(yīng)根據(jù)病情和胃腸功能恢復(fù)情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。給予腸外營養(yǎng)時要注意深靜脈穿刺處的護(hù)理，警惕靜脈炎；給予腸內(nèi)營養(yǎng)時要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度不可過大，滴速不可過快，并用加溫器加溫，以使患者感覺舒適。在晚期（3個月后），患者大多已處于康復(fù)階段，可鼓勵患者自行進(jìn)食，并輔以助消化的藥物，如康彼申等，也可輔以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的中藥進(jìn)行調(diào)理。由于從空腸內(nèi)進(jìn)食對胰腺分泌的影響不大，因而主張從空腸造瘺管內(nèi)給予，以后逐步恢復(fù)正常飲食。

血糖及電解質(zhì)的控制與護(hù)理：SAP補(bǔ)液及進(jìn)食較為復(fù)雜，且由于疾病對血糖的影響，血糖及電解質(zhì)易發(fā)生紊亂。高血糖也是使感染不易控制、發(fā)生結(jié)腸瘺及病情遷延的重要原因之一。為此，我們測手指血糖3次/日，將血糖控制在5～11mmol/L為宜；測尿糖3次/日，控制在0～（+）為宜。我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)生結(jié)腸瘺時一部分患者可出現(xiàn)頑固性低鈉等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，有的因此出現(xiàn)胰性腦病，原因不明，因此應(yīng)及時復(fù)查電解質(zhì)，并加以糾正。

心理護(hù)理：SAP患者住院時間長，費(fèi)用開銷極大，治療和護(hù)理有時非常困難，當(dāng)發(fā)生結(jié)腸瘺時，患者更是憂心忡忡。我們強(qiáng)調(diào)“四心”：①信心：向患者宣傳SAP并發(fā)結(jié)腸瘺的特點、現(xiàn)有的治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心；②恒心：患者住院時間較長，有的常達(dá)到半年以上，要有恒心；③耐心：雙套管的調(diào)整是一個細(xì)致的工作，若處置不好常發(fā)生滲漏，因此需要耐心；④誠心：本組開銷均很大，無論貧富，我們均應(yīng)誠心誠意地全身心地為患者服務(wù)。

討 論

由于結(jié)腸供血不如小腸豐富，腸壁由于麻痹性腸梗阻、胰周積液等的影響，腸管往往有一定程度擴(kuò)張，腸壁較為薄弱；又由于細(xì)菌移位等，腸內(nèi)容物對局部污染重，加上SAP酶性液體及腸液的侵蝕，因此較易發(fā)生結(jié)腸瘺。我們認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾點：①了解術(shù)前B超、CT及手術(shù)中的肉眼所見情況和手術(shù)的順利程度等。②當(dāng)引流液的量和性質(zhì)突然發(fā)生變化，或發(fā)生不明原因的高熱而抗生素等治療無明顯效果，或當(dāng)術(shù)后B超、CT發(fā)現(xiàn)腹腔殘余膿腫、胰周有局部浸潤擴(kuò)散跡象時，應(yīng)及時分析原因。③注意引流管的質(zhì)地、粗細(xì)及擺放位置。

參考文獻(xiàn)

1 潘華.急性胰腺炎的結(jié)腸并發(fā)癥.國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊，1988，5:269-272.

2 黃潔夫，主編.腹部外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1481.

3 羅中堯，賈忠，封光華，等.重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)結(jié)腸痿的原因分析與診治對策.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（5）:328-329.