胃食管反流源性哮喘的診斷與鑒別診斷

100050第二炮兵總醫(yī)院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.002

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀。

胃食管反流源性哮喘則是因?yàn)槲甘彻芊戳饕鸬南蚴窍瓨影l(fā)作，屬于胃食管反流病的食管外表現(xiàn)。兩者雖然都以喘息為主要癥狀，但在概念上完全屬于兩個(gè)病。胃食管反流源性哮喘的診斷主要通過(guò)臨床特征、輔助檢查和診斷性藥物試驗(yàn)三方面進(jìn)行。

臨床特征

支氣管哮喘臨床特征：臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可使氣道重建，導(dǎo)致氣道增厚與狹窄，成為阻塞性肺氣腫。

根據(jù)有無(wú)過(guò)敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年時(shí)發(fā)病，多有家族過(guò)敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。內(nèi)源性哮喘則多無(wú)已知過(guò)敏原，在成年人發(fā)病，無(wú)明顯季節(jié)性，少有過(guò)敏史，可能由體內(nèi)感染灶引起。

無(wú)論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無(wú)任何癥狀或異常體征。發(fā)作時(shí)，則出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，呼吸常＞28次/分，脈搏＞110次/分。有時(shí)嚴(yán)重發(fā)作可持續(xù)1～2天，稱為“重癥哮喘”。危重患者呼吸肌嚴(yán)重疲勞，呈腹式呼吸，出現(xiàn)奇脈。患者不能活動(dòng)，一口氣不能說(shuō)完一句話，胸部呼吸音消失，呼吸和脈搏都更快，血壓下降，大汗淋離，嚴(yán)重脫水，神志焦躁或模糊，急需正確處理。

胃食管反流源性哮喘特點(diǎn)：患者往往同時(shí)具備反酸、燒心、腹脹、噯氣等胃食管反流方面的臨床表現(xiàn)，但也有相當(dāng)一部分患者只有很輕的反酸或燒心，甚至毫無(wú)消化道癥狀，稱為“沉默型”胃食管反流病，這給胃食管反流源性哮喘診斷帶來(lái)很大的困難。

一般來(lái)說(shuō)，胃食管反流源性哮喘大多具備以下一些特點(diǎn)，如：①喘憋主要為吸氣困難；②咳嗽、喘憋無(wú)明顯季節(jié)性；③咳嗽、喘憋夜間發(fā)作為主；④咳嗽、喘憋在平臥位易發(fā)，坐起后可減輕；⑤咳嗽、喘憋在飽食或進(jìn)食辛辣食物后易發(fā)；⑥憋氣在噯氣后可減輕或緩解；⑦同時(shí)存在不明原因的咽喉炎，高度懷疑胃食管反流所致，表現(xiàn)為咽干、咽癢、咽異物感、聲嘶、反復(fù)喉痙攣發(fā)作等；⑧經(jīng)證實(shí)確實(shí)存在胃食管反流的其他食管外表現(xiàn)，如反流性鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、牙侵蝕癥等；⑨過(guò)敏原檢查陰性或與過(guò)敏原接觸后并無(wú)咳喘發(fā)作；⑩胸片、胸部CT等未發(fā)現(xiàn)肺部病變。患者具備的上述特點(diǎn)越多，患胃食管反流源性哮喘的幾率越大。

輔助檢查

胃鏡：可了解有無(wú)食管糜爛及糜爛程度，以及賁門口是否松弛。

食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)：對(duì)于無(wú)黏膜破損的非糜爛性胃食管反流病，該檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”，并可明確“哮喘”癥狀是否與反流相關(guān)。

食管壓力測(cè)定：對(duì)食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷具有重要意義。

食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)：可以監(jiān)測(cè)到pH>4的反流，并可明確“哮喘”癥狀是否與反流相關(guān)。

以上4種方法均為診斷胃食管反流的有效辦法，其中食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)和食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)，把反流事件與患者癥狀結(jié)合起來(lái)，有助于“哮喘”癥狀與反流相關(guān)性的判定。

診斷性藥物試驗(yàn)

對(duì)于癥狀不典型，而以上輔助檢查又無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但在臨床上又懷疑胃食管反流源性哮喘者，診斷性藥物試驗(yàn)不失為一個(gè)很好的辦法。質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)通常是這樣進(jìn)行的，即標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg），2次/日，治療2～3個(gè)月。若患者癥狀消失或好轉(zhuǎn)，提示為明顯的酸相關(guān)疾病。該試驗(yàn)可靠且簡(jiǎn)便易行，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。