肝破裂92例臨床觀察

資料與方法

一般資料：本組肝破裂患者92例中，男71例，女21例。年齡17～65歲，平均31.5歲。傷后至住院時間平均為3.8小時。閉合性傷83例，主要是撞擊傷和墜落傷。開放性傷9例，均為刀刺傷。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）分類法提出的肝外傷分級標準^［1］分類：Ⅰ級7例，Ⅱ級38例，Ⅲ級32例，Ⅳ級10例，Ⅴ級5例。Ⅲ級以上為重型肝外傷。合并其他臟器損傷者39例。其中脾破裂4例，腸破裂傷7例，右腎挫傷5例，四肢或骨盆骨折11例，腦外傷4例，胸部外傷8例。

方法：手術治療77例，保守治療15例，77例肝破裂手術方式分別為肝修補44例、肝修補+紗布填塞20例。肝修補+選擇性肝動脈結扎7例，肝修補+肝右動脈結扎+T管引流3例，肝部分切除3例。

結 果

92例中治愈87例（治愈率為96.1%），死亡5例。3例死于失血性休克，其中合并第一、第二肝門處撕裂2例，合并門靜脈斷裂1例，肝臟廣泛粉碎性破裂1例，2例死于合并癥顱腦損傷，3例術后并發(fā)膽漏，經(jīng)局部引流痊愈。

討 論

及時明確診斷：行B超、CT檢查或合并傷的檢查，以便為治療選擇提供依據(jù)。由于肝破裂常合并有其他臟器的損傷或休克，因此要迅速建立靜脈通道積極搶救休克，當肝破裂在診斷與搶救上出現(xiàn)矛盾時，遵循“生命第一”的治療原則，以患者的血流動力學穩(wěn)定為前提，避免因輔助檢查而延誤搶救時機。筆者強調(diào)診斷性腹腔穿刺具有簡單、可靠及不受條件限制的優(yōu)點，其陽性率>90%，是臨床診斷腹腔內(nèi)出血的快速有效的方法，本組對于Ⅱ級以上的損傷腹腔穿刺陽性率為100%。

治療方式的選擇：①保守治療：Hollands等^［2］對281例肝外傷行非手術治療無1例死亡。本組保守治療15例，均獲得成功。結合文獻及筆者經(jīng)驗，有下列指征可暫時行保守治療：閉合性損傷，癥狀輕微，血液動力學穩(wěn)定。無腹膜刺激征，入院后經(jīng)補液，生命體征很快穩(wěn)定。CT或B超提示淺表裂傷或直徑＜3cm的肝內(nèi)或包膜下血腫，損傷分級在Ⅲ級以下。無腹腔內(nèi)其他臟器合并傷。保守治療過程中，B超或CT監(jiān)測發(fā)現(xiàn)肝臟損傷已穩(wěn)定或有好轉。注意在保守治療過程中，如病情惡化，血液動力學不穩(wěn)定，經(jīng)積極處理無好轉應果斷改行手術治療。②把握治療原則，合理選擇手術方式。肝破裂的處理方法較多，對于Ⅰ、Ⅱ級肝破裂，可行單純性肝修補術，注意不留死腔，確切止血。對于Ⅲ級及部分Ⅳ級肝破裂病例，在控制入肝血流條件下，將創(chuàng)面失活的肝組織徹底清除，分別縫扎Glisson鞘內(nèi)管道并將大網(wǎng)膜填塞后縫合修補，麻曉林等報道^［3］，對于部分Ⅳ和Ⅴ級嚴重肝損傷患者，則盡可能行不過多切除正常肝組織的清創(chuàng)性肝切除術。秦錫虎等^［4］認為不規(guī)則肝切除既可有效控制出血，又能切除可能會引起并發(fā)癥的失活肝組織，對肝大血管損傷無法修補者及肝粉碎性損傷者尤為適用。肝破裂中值得引起重視的是合并近肝大靜脈損傷的處理。近肝靜脈包括腔靜脈和肝靜脈，由于血管壁薄，顯露和修補困難，出血兇猛，死亡率高達83%；進腹后應迅速采用Pringle法阻斷第一肝門，果斷游離肝周韌帶，防止牽拉肝臟時進一步撕裂血管破口，隨后再行全肝血流阻斷法，如阻斷仍不充分，可經(jīng)右胸腹聯(lián)合切口切開心包阻斷膈上的腔靜脈，以暴露靜脈裂口而從容予以修補。如肝靜脈裂口已無法修復，可采用血管直接縫扎止血；有文獻報道只要保留一條肝靜脈通暢以及有完整的肝供血系統(tǒng)，肝臟并不會出現(xiàn)壞死^［5］。③合并傷的處理：創(chuàng)傷性肝破裂患者，往往傷情復雜，首診醫(yī)師應緊急召集相關科室，共同會診制定治療方案，原則是優(yōu)先處理對生命威脅最大的損傷臟器，再處理危險性相對較小的器官系統(tǒng)。

參考文獻

1 吳孟超.肝臟外科學［M］.第2版.上海:上海科學技術出版社，2002:502-503.

2 王德炳，張樹基.危重急癥的診斷與治療外科學［M］.北京:中國科學技術出版社，1997:163.

3 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:954-958.

4 麻曉林，楊志煥.209例肝臟損傷的院內(nèi)救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（2）:100-102.

5 秦錫虎，黃伯華，唐劍星，等.肝切除術處理嚴重肝外傷［J］.肝膽胰外科雜志，2004，16（1）:58-59.