腰-硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)760例臨床總結(jié)

136500吉林省梨樹縣第一人民醫(yī)院麻醉科

關(guān)鍵詞 腰-硬聯(lián)合麻醉 剖宮產(chǎn)術(shù) 下肢手術(shù) 連續(xù)硬膜外麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.079

腰-硬聯(lián)合麻醉作為一項新技術(shù)，在20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床，90年代國內(nèi)各大醫(yī)院廣泛開展。近年來，我院自2008年引進(jìn)腰-硬聯(lián)合麻醉技術(shù)，3年來多用于中、下腹手術(shù)、下肢手術(shù)的臨床麻醉，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉效果良好，積累了一定的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組病例2008～2010年760例，其中年齡19～44歲，平均30歲；以25～35歲年齡段居多（70%），20～25歲占20%，35～44歲占10%；平均體重65±5kg，少數(shù)達(dá)100kg以上。ASAⅠ或Ⅱ級。

麻醉方法：術(shù)前30分鐘肌注安定0.15～0.2mg/kg。阿托品0.005～0.01mg/kg（心率＞100次/分時，免用阿托品）靜注補(bǔ)液＞500ml。入室采用麥瑞1000型監(jiān)護(hù)儀行DBP、Hb、SPO【sub】2【/sub】、ECG監(jiān)護(hù)吸氧。吸養(yǎng)采用春陽牌AS-E/S型腰-硬聯(lián)合套件常規(guī)行椎管內(nèi)穿刺，穿刺點L【sub】3～4【/sub】或L【sub】2～3【/sub】間隙，常規(guī)消毒，穿刺點處1%魯普卡因5ml浸潤麻醉。以直入慢進(jìn)針、阻力消失法穿刺，達(dá)硬膜外腔，回吸無腦脊液及血液，注氣無阻力，經(jīng)穿刺針腔刺腰穿針。多數(shù)有突破感。待腦積液流出后注入腰麻劑注速20～30秒。注后退針置管，固定導(dǎo)管后改平臥，控制平面。導(dǎo)管內(nèi)注入3%魯普卡因2ml，以保持導(dǎo)管內(nèi)通暢，便于術(shù)中硬膜外腔給藥和術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。10分鐘后測麻醉平面達(dá)T【sub】8～6【/sub】至L【sub】5【/sub】，手術(shù)開始。

結(jié) 果

麻醉平面滿意，無痛覺。肌松良好703例（92.5%），鎮(zhèn)痛不全，輔助丙泊酚和氯胺酮完成手術(shù)59例（7.77%），麻醉失敗改為全憑靜脈麻醉8例（1.06%）。麻醉后多數(shù)出現(xiàn)血壓下降，心率改變。DBP下降75～85/45～55mmHg 592例（77.9%），Hb升高100～130/分217例（28.6%），Hb降低50～60/分163例（21.5%）。經(jīng)靜注麻黃堿10～20mg，3～5分鐘后恢復(fù)至術(shù)前水平。Hb升高＞130/分35例，靜注普魯帕酮35～70mg后降至90～100/分，麻醉維持時間，肌松1～1.5小時，無痛2～3小時。

討 論

優(yōu)缺點【sup】［1，2］【/sup】：椎管內(nèi)麻醉，對基層醫(yī)院應(yīng)用最多。具有操作簡便，易于掌握，費(fèi)用低，用藥劑量少等優(yōu)點，以往都是單獨(dú)使用硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。各自都有一定的優(yōu)缺點和局限性，其中以連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用最多、最廣泛。連續(xù)硬膜外麻醉現(xiàn)成為縣級以下基層醫(yī)院開展腹部及下肢手術(shù)的主要方法。因為連續(xù)硬膜外麻醉具有可控性好、對循環(huán)、呼吸生理影響小、并發(fā)癥發(fā)生率低、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，具有曾取代腰麻的趨勢。但是，連續(xù)硬麻醉起效慢，肌松不滿意，牽拉反應(yīng)重，常有惡心、嘔吐、鼓腸等癥狀，影響手術(shù)操作，同時讓患者產(chǎn)生不適。特別是剖宮產(chǎn)術(shù)，因連硬麻醉對于盆腔神經(jīng)叢阻滯不全，手術(shù)中均有不同程度的疼痛、肌緊張，麻醉效果不理想。多數(shù)需輔助鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑或輔分離麻醉，而此類藥物對胎兒均有影響。腰-硬聯(lián)合麻醉【sup】［3］【/sup】兩種麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢互補(bǔ)、克服了各自的局限性，使麻醉效果得到了提高，麻醉技術(shù)得到了改進(jìn)和發(fā)展。

20世紀(jì)80、90年代初期開展腰-硬聯(lián)合麻醉時，均采用兩點穿刺法，兩次穿刺比較麻煩也增加了損傷。腰-硬聯(lián)合麻醉，使麻醉效果明顯提高。起效快、肌松好、可控性強(qiáng)、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用，神經(jīng)阻滯完全確切。術(shù)后下肢恢復(fù)快，使臨床麻醉技術(shù)得到了發(fā)展和提高。但腰-硬聯(lián)合也具有一定的缺點。首先，對血壓影響明顯，特別是剖宮產(chǎn)手術(shù)有1/3的病例出現(xiàn)血壓下降，至80～90/50～60mmHg，均出現(xiàn)在麻醉后3～5分鐘，需應(yīng)用血管緊張藥物糾正。一般應(yīng)用較為緩和的血管緊張性藥如鹽酸麻黃堿10～20mg，靜注。可迅速恢復(fù)術(shù)前水平。其次，穿刺損傷，出現(xiàn)下肢感覺異常，單側(cè)肢體麻木，肌力恢復(fù)緩慢，頭痛、惡心、嘔吐均有發(fā)生。穿刺不成功、麻醉失敗率約占1%～2%。

適應(yīng)證、禁忌證：ASAⅠ或Ⅱ級均可采用；營養(yǎng)不良、消瘦、妊高癥子癇者慎用。血容量不足，休克，嚴(yán)重水電質(zhì)紊亂、酸堿失衡，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是脊髓或脊神經(jīng)病變，嚴(yán)重高血壓，高顱壓，腦膜炎，脊柱畸形，穿刺部位感染，血液病，凝血機(jī)制障礙和不合作者均不可應(yīng)用。

穿刺失敗原因：①穿刺針遇骨性結(jié)構(gòu)：可采用退針，改變穿刺進(jìn)針角度，一般可糾正。②腰穿無突破感，無腦積液回流：成人腰段硬膜外腔后間隙之間較寬，腰穿刺針進(jìn)針深度要長應(yīng)達(dá)到10～15mm，才能穿過硬膜外腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。如穿刺針偏離中線、與脊髓成角、呈切線方向不能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔需改變進(jìn)針角度【sup】［4］【/sup】。③有突破感，無腦積液回流或回流困難：受腦脊液黏性、壓力影響，或針孔被硬模碎片堵塞，骨性組織堵塞，側(cè)孔夾在硬脊膜中或穿刺針質(zhì)量問題，針孔不同所致，可用注射器空抽，往往可以解決，盲注有時也會有麻醉效果。④腦脊液漏出：退針后腦脊液自硬膜外針尾滴出，或硬膜外導(dǎo)管穿入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液自導(dǎo)管內(nèi)回吸腦脊液均應(yīng)退針重新穿刺置管。⑤無腰麻平面或阻滯不全出現(xiàn)亞臨床阻滯水平，不能滿足手術(shù)需求：可加大硬膜外腔給藥量，以滿足手術(shù)需求。

參考文獻(xiàn)

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