不同椎管內(nèi)麻醉方法用于子宮全切手術(shù)的比較

646000四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

摘 要 目的：比較一點(diǎn)穿刺法、兩點(diǎn)穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉和雙管持續(xù)硬膜外阻滯用于子宮全切手術(shù)的麻醉效果。方法：60例擇期經(jīng)腹子宮全切手術(shù)患者隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合麻醉組（A組，一點(diǎn)穿刺法），腰硬聯(lián)合麻醉組（B組，兩點(diǎn)穿刺法），雙管持續(xù)硬膜外麻醉組組（C組），每組20例。觀察三組從起效時(shí)間、用藥量、阻滯神經(jīng)節(jié)段數(shù)、骶神經(jīng)阻滯完善數(shù)、牽拉痛發(fā)生數(shù)、腹肌松弛情況、麻醉前后BP和HR變化、術(shù)后頭痛、腰背痛發(fā)生率等方面。結(jié)果：A、B兩組起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間及程度均較C組迅速且完全，A、B兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用藥量A、B組少于C組，并發(fā)癥發(fā)生率A組明顯低于B、C組。結(jié)論：子宮全切手術(shù)麻醉方式一點(diǎn)穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)于兩點(diǎn)穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉和雙管持續(xù)硬膜外麻醉。

關(guān)鍵詞 子宮全切術(shù) 一點(diǎn)穿刺法 兩點(diǎn)穿刺法 腰硬聯(lián)合麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.082

本院在子宮全切手術(shù)中分別采用一點(diǎn)穿刺法、兩點(diǎn)穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉和雙管持續(xù)硬膜外阻滯三種麻醉方法，現(xiàn)將三種麻醉方法作比較，總結(jié)報(bào)告如下。

資料和方法

一般資料：擇期經(jīng)腹子宮全切手術(shù)60例，年齡50±20歲、體重65±20kg、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中高血壓病患者5例（術(shù)前將血壓控制在140/90mmHg以下），手術(shù)歷時(shí)100±50分鐘，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組20例，各組之間年齡、體重、一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

方法：術(shù)前均肌肉注射魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg，建立靜脈通道，輸入500ml林格氏液。入室后使用邁瑞3000監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、脈搏，SPO【sub】2【/sub】，備好麻黃素等搶救藥物。常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2～3L/分，取左側(cè)臥位常規(guī)消毒鋪巾后，A組一點(diǎn)穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)L【sub】2～3【/sub】先行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)硬膜外穿刺針后孔置入25G腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜后至蛛網(wǎng)膜下腔，流出腦脊液，即刻緩慢勻速注入0.75%布比卡因2ml，10%葡萄糖1ml重比重液，退出腰穿針，然后自硬膜外穿刺針向頭端置入導(dǎo)管3cm并固定導(dǎo)管，平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面控制在T6以下，根據(jù)麻醉效果及手術(shù)時(shí)間從硬膜外導(dǎo)管中加入2%利多卡因維持麻醉。B組兩點(diǎn)穿刺法的腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外L【sub】1～2【/sub】穿刺頭端置管3cm，腰麻選L【sub】3～4【/sub】間隙穿刺，成功后注入0.75%布比卡因2ml，10%葡萄糖液1ml的重比重液，固定硬膜外導(dǎo)管后平臥，調(diào)節(jié)腰麻平面控制在T6以下，根據(jù)麻醉效果及手術(shù)時(shí)間從硬膜外導(dǎo)管中加入2%利多卡因維持麻醉。C組雙管持續(xù)硬膜外阻滯，于L【sub】1～2【/sub】及L【sub】3～4【/sub】間隙穿刺，成功后分別向頭、尾端置管3cm，平臥后先用試探劑量后于“下管”分次注入0.375%布比卡因10ml，10分鐘后再由“上管”注入2%利多卡因達(dá)到所需藥用量。

觀察指標(biāo)：麻醉前、注藥后5、10、30分鐘的BP、HR變化。記錄感覺阻滯最高平面，首次局麻藥用量，術(shù)中低血壓發(fā)生率（高血壓病患者術(shù)中血壓低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%為低血壓，血壓正常患者收縮壓隆至<90mmHg）、術(shù)中惡心嘔吐及術(shù)后頭痛、腰背痛發(fā)生率。

麻醉效果評(píng)價(jià)：①優(yōu)：術(shù)中無痛，宮頸松弛，無牽拉反應(yīng)；②良：術(shù)中無痛，有輕微牽拉反應(yīng)；③差：術(shù)中疼痛，宮頸緊，牽拉反應(yīng)重，輔以靜脈鎮(zhèn)痛藥勉強(qiáng)完成手術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以X±S表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行X【sup】2【/sup】檢驗(yàn)。

結(jié) 果

三組患者各臨床指標(biāo)比較見：A、B兩組起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間及程度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都較C組迅速且完全。A、B兩組腰麻用重比重液，阻滯平而易于調(diào)控，骶神經(jīng)阻滯完善，減少患者術(shù)中牽拉反應(yīng)。結(jié)果見表1。

三組患者血壓、心率情況：三組患者術(shù)中均有不同程度血壓下降，C組患者牽拉時(shí)心率減慢較明顯，與術(shù)前及A、B組患者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B兩組患者血壓下降明顯（P＜0.01），收縮壓較麻醉前下降>30%或血壓正常患者收縮壓隆至90mmHg以下或少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。應(yīng)用麻黃堿及加速輸液、輸血等對癥處理后血壓均恢復(fù)正常，癥狀消失。結(jié)果見表2。

三組患者術(shù)后并發(fā)癥：三組患者術(shù)后并發(fā)惡心、嘔吐，三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組頭痛發(fā)生率略高于A、C兩組，C組腰背痛發(fā)生率略高于A、B組。結(jié)果見表3。

討 論

子宮全切手術(shù)涉及的手術(shù)范圍較廣，既要求下腹部及盆骶肌肉松弛、無痛、方便手術(shù)醫(yī)師暴露手術(shù)野，也要求子宮各韌帶的松弛【sup】［1］【/sup】，方便手術(shù)操作。因此，完善的子宮全切手術(shù)麻醉平面應(yīng)該達(dá)到T【sub】8【/sub】～S【sub】4【/sub】【sup】［2］【/sup】。硬膜外麻醉存在起效慢，阻滯不完善和肌肉松弛不完全、失敗率高等不足。腰麻起效快、作用完善、肌松好，但對血流動(dòng)力學(xué)影響較大，同時(shí)頭痛發(fā)生率高。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外的優(yōu)點(diǎn)，局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，所以起效快，阻滯完善。通過硬膜外管注藥可提供長時(shí)間的手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛【sup】［3］【/sup】。腰硬聯(lián)合麻醉中一點(diǎn)法優(yōu)于兩點(diǎn)法，一點(diǎn)法是在同一間隙（L【sub】2～3【/sub】或L【sub】3～4【/sub】）穿刺，減少了棘上、棘間韌帶、黃韌帶的穿刺損傷，減少了感染機(jī)會(huì)，棘間損傷小。一點(diǎn)法的腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用針內(nèi)針操作簡單，易于開展，明顯減少頭痛的發(fā)生，可能與25G筆尖式細(xì)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，無明顯腦脊液外漏有關(guān)【sup】［4］【/sup】。一點(diǎn)法的腰硬聯(lián)合麻醉肌松效果好，較單純連續(xù)硬膜外麻醉阻滯作用時(shí)間提前，腰麻后頭痛發(fā)生率極低，C組20例患者中，無1例發(fā)生術(shù)后頭痛，一點(diǎn)法的腰硬聯(lián)合麻醉是一種確實(shí)有效，簡單易行的麻醉方法，值得用于子宮全切術(shù)，特別對穿刺困難和再次硬膜外麻醉的病例更有價(jià)值，但必須熟練操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察，以防患于未然。參考文獻(xiàn)1 許靖，劉明基.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:952.2 劉鳴，趙汝有，周勝岐，等.腰麻聯(lián)合硬膜外在子宮切除術(shù)中在應(yīng)用［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，32:46-47.3 曹國平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:795.4 顧正峰，胡毅平，王桂龍.腰硬聯(lián)合麻醉后平臥不去枕的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21:209.