小切口開窗治療腰椎間盤突出癥中遠(yuǎn)期臨床觀察

735000甘肅省酒泉市第二人民醫(yī)院骨科

摘 要 目的：探討提高腰椎間盤突出癥手術(shù)優(yōu)良率和脊柱穩(wěn)定性的方法。方法：采用椎板間小開窗單純髓核摘除加側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥116例。結(jié)果：術(shù)后優(yōu)83例、良30例、可3例，優(yōu)良率97.4%。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，隨訪1～5年40例，5年以上65例，優(yōu)良率分別為94.5%、93.6%。結(jié)論：椎板間開窗單純髓核摘除加側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)不僅能夠徹底切除突出的椎間盤，而且能夠擴(kuò)大神經(jīng)根管，同時(shí)又不破壞脊柱的穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，因而遠(yuǎn)期療效均較滿意，是一種值得推廣的治療腰椎間盤突出癥安全有效的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞 腰椎間盤突出癥 椎板間開窗 髓核摘除術(shù) 側(cè)隱窩擴(kuò)大

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.093

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因之一。手術(shù)摘除突出的椎間盤是可靠、有效的治療手段。筆者自1995年9月～2009年12月，開展椎板間小開窗髓核摘除加側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)治療腰椎間盤突出癥116例，療效滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：116例中，男71例，女45例；年齡18～62歲，平均36.5歲。病程2周～10年。其中單間隙L【sub】3～4【/sub】突出9例，L【sub】4～5【/sub】 64例，L【sub】5【/sub】S【sub】1【/sub】 22例，雙間隙突出18例，三間隙3例。病程平均21.48個(gè)月（（20天～10年），所有病例術(shù)前均有放射性腰腿痛病史，部分患者還表現(xiàn)為不同程度的間歇性跋行、強(qiáng)迫體位及大小便功能障，體檢發(fā)現(xiàn)大部患者腰部活動(dòng)受限，并伴棘突旁壓痛、放射痛、小腿、足背及鞍區(qū)感覺減退、踝反射及伸拇肌力減退，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。患者腰椎X線片均表現(xiàn)為不同程度的生理曲度變直、傾斜，椎體間隙變窄，部分患者有椎體邊緣骨質(zhì)增生表現(xiàn)。而CT及MRI檢查示，L【sub】3～4【/sub】突出者9例，L【sub】4～5【/sub】突出者64例，L【sub】5【/sub】S【sub】1【/sub】突出者37例，L【sub】4～5【/sub】合并L【sub】5【/sub】S【sub】1【/sub】突出者6例。其中突出型38例，脫出型30例，游離型16例。4例患者同時(shí)伴有側(cè)隱窩狹窄。所有患者均經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。

手術(shù)方法：采取腰麻結(jié)合連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，胸前、骼前上嵴墊海綿腹墊懸空腹部，手術(shù)床尾部下沉，雙髖關(guān)節(jié)屈曲40°，雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°位。以骼嵴頂點(diǎn)平L【sub】4【/sub】棘突作為切口的參考位置。于病變部位椎間隙的上下棘突間作正中縱形切口，切開皮膚，用電刀將骶棘肌在棘突病變側(cè)附著點(diǎn)切開，剝離至棘突基底部（如果需兩側(cè)開窗，則剝離雙側(cè)骶棘肌），用骨膜剝離子剝離椎板后側(cè)軟組織，紗布卷填塞止血。確定突出椎間隙，切開需要開窗的椎板間黃韌帶，用椎板咬骨鉗向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)咬除部分椎板，擴(kuò)大椎板間隙，呈圓形骨窗，再用90°椎板咬骨鉗沿神經(jīng)根走行方向咬去遠(yuǎn)側(cè)部分椎板，保護(hù)神經(jīng)根，用小角度薄唇娥眉鑿向棘突傾斜，鑿除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，尤其以鑿除上關(guān)節(jié)突增生肥厚內(nèi)聚部分為主，咬除黃韌帶，松解粘連的神經(jīng)根至移動(dòng)0.5cm無(wú)卡壓感，用神經(jīng)剝離子將硬膜囊和神經(jīng)根向側(cè)推移，顯露椎間盤，用尖刀環(huán)形切開纖維環(huán)，插入不同角度的髓核鉗，取出髓核和突人椎管的纖維環(huán)，如果有纖維環(huán)和后縱韌帶鈣化，則一并咬除。若多處椎間盤病變，則類似開窗切除多個(gè)椎間盤和擴(kuò)大多個(gè)狹窄的神經(jīng)根管。用生理鹽水先后沖洗傷口，如發(fā)現(xiàn)有滲血，則用明膠海綿覆蓋關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面和骨窗止血，防止硬膜囊和神經(jīng)根粘連。術(shù)野放置修剪3～4個(gè)側(cè)洞的輸血管自后外側(cè)腰部引出，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗炎對(duì)癥治療，甘露醇脫水，2～3天，負(fù)壓引流24～48小時(shí)后，去除引流管。術(shù)后次日即行下肢直腿抬高鍛煉，臥床5天～1周后，腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，切口疼痛好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)腰背肌鍛煉。術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常工作、勞動(dòng)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪根據(jù)《評(píng)分法療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》【sup】［1］【/sup】對(duì)患者術(shù)后情況進(jìn)行評(píng)估比較，主要評(píng)定癥狀與主訴、工作和生活能力、下肢的功能、臨床體征四大項(xiàng)目，并對(duì)各項(xiàng)目及亞項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，最后將評(píng)分相加，即為總分（20分），分值越小療效越差。優(yōu)：16分；良：11～15分；可：10～6分；差：0～5分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行腰椎X線攝片，觀察術(shù)前術(shù)后腰椎穩(wěn)定性有否改變，并記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié) 果

本組優(yōu)83例，良30例，可3例，優(yōu)良率97.4%。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：隨訪1～5年者81例，5年以上35例，優(yōu)良率分別為94.5%，93.6%；本組病例有硬膜囊破裂9例，術(shù)中給予修補(bǔ)；3例腦脊液漏，經(jīng)臥床休息，頭低足高位，1周后愈合；神經(jīng)根損傷1例，2～3個(gè)月后恢復(fù)；無(wú)1例切口感染及馬尾損傷。經(jīng)遠(yuǎn)期療效觀察，5例輕度椎間隙狹窄，2例中度椎間隙狹窄（均系多間隙髓核摘除者），無(wú)椎間隙融合，未見明顯的脊柱不穩(wěn)表現(xiàn)。

討 論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因之一，脊髓和神經(jīng)根的壓迫常引起患者疼痛等癥狀。因此，治療的關(guān)鍵在于解除壓迫，神經(jīng)根的炎癥水腫消退。而手術(shù)治療不僅能解除神經(jīng)根機(jī)械性壓迫，而且還能中斷由椎間盤組織引起的免疫及炎癥反應(yīng)，是有效可靠的治療方式。椎板間小開窗單純髓核摘除加側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，顯微內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療、髓核射頻消融、激光汽化、化學(xué)溶解等治療腰椎間盤突出癥均取得一定的效果。但傳統(tǒng)經(jīng)典腰椎間盤小開窗髓核切除術(shù)仍然是目前最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的手術(shù)方法。小切口椎板開窗是目前手術(shù)切除椎間盤的最佳方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，遠(yuǎn)期對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響小【sup】［2］【/sup】。腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療原則是充分有效的減壓和維持脊柱穩(wěn)定性。小開窗髓核摘除加側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)因保留了椎體后部結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響極少，大多數(shù)患者可經(jīng)開窗法達(dá)到有效減壓，緩解癥狀。

根據(jù)腰椎間盤突出和腰椎管狹窄癥的病理解剖特點(diǎn)，可采取單側(cè)開窗、雙側(cè)開窗或一側(cè)開窗另一側(cè)半椎板切除，單間隙或多間隙單側(cè)或雙側(cè)椎板間開窗減壓【sup】［3］【/sup】。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，即使對(duì)中央型腰椎間盤突出和中央管狹窄、雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄癥患者，大多數(shù)都可通過(guò)開窗或半椎板切除達(dá)到有效減壓。本組病例所采用的小切口椎板間開窗手術(shù)，僅小部分脊柱后方韌帶及椎板被破壞，在極大限度上保留了后柱結(jié)構(gòu)，從而保持了脊柱的穩(wěn)定性。且手術(shù)切口較小，術(shù)中出血少，極大程度上減少了硬膜外及神經(jīng)根周圍血腫形成，術(shù)后功能恢復(fù)也較快。術(shù)后神經(jīng)受壓癥狀全部消除，近、遠(yuǎn)期都達(dá)到滿意效果。僅8例輕度椎間隙狹窄，2例中度椎間隙狹窄（均系多間隙髓核摘除者），無(wú)脊柱滑脫、后凸畸形及馬尾神經(jīng)壓迫等后遺癥。但采用小切口開窗術(shù)式也存在不足之處，由于切口小、視野窄，故要求手術(shù)者及助手操作熟練度要求高。

筆者認(rèn)為，為保證小切口椎板間開窗術(shù)的療效，術(shù)前應(yīng)常規(guī)MRI定位主要髓核突出間隙，術(shù)中C型臂X線機(jī)再次定位確認(rèn)。術(shù)中需完整去除突出髓核，并仔細(xì)探查椎管，防止遺漏細(xì)小髓核碎屑，以減少炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根的刺激。同時(shí)需注意保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，勿損傷神經(jīng)根和硬膜外靜脈叢，術(shù)畢需仔細(xì)止血后方可關(guān)閉傷口。而術(shù)后應(yīng)積極鼓勵(lì)患者行直腿抬高等康復(fù)性功能鍛煉，減少術(shù)后硬膜囊外瘢痕粘連的機(jī)會(huì)，有助于加速功能恢復(fù)及術(shù)后疼痛控制。

根據(jù)本對(duì)照研究的術(shù)后評(píng)分情況發(fā)現(xiàn)，部分患者仍有術(shù)后持續(xù)的腰背部疼痛不適與下肢疼痛麻木的癥狀。回顧分析這部分患者術(shù)前的臨床資料，發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)療效的主要有以下3個(gè)因素：①術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的膨出型或突出型患者；②腰痛較腿痛更明顯的患者；③神經(jīng)根受壓更嚴(yán)重的患者術(shù)后緩解率常相對(duì)欠佳。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，小切口椎板間開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥符合微創(chuàng)手術(shù)原則，安全性較高，術(shù)后療效肯定，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

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