全科醫師團隊在慢性病管理中的地位和作用

目前對于慢性病的管理，大部分社區仍然停留在表淺的層面，其管理所帶來的獲益尚未見有說服力的報道。近來部分地區及社區服務中心開展以全科醫師為主的社區服務團隊管理模式有望提高管理效益。結合近年來在基層衛生服務中心工作的經歷，對以全科醫師為主的全科醫師團隊在慢性病管理中的地位和作用作一些思考，以期在今后的工作中發揮相應作用。

全科醫師團隊的建立

全科醫師是社區衛生服務的主體，但是慢性病的管理決不是一個全科醫師在診室里就可以管理好的。因此，建立以全科醫師為主的團隊就顯得十分重要。全科醫師團隊的組建由一名團隊長負責，組員有數名全科醫生、護士、防保人員組成。團隊成員根據每個人所承擔的任務分工不同，制定相應的工作職責。全科醫師團隊的主要任務主要向轄區內居民提供是基本醫療與公共衛生服務，包括門診醫療，健康檔案、慢性病管理、老年保健、健康教育、計劃生肓技術指導及基本醫療與社區衛生服務工作銜接等。

以全科醫師團隊為主的慢性病管理模式

目前以全科醫師團隊為主的管理模式在社區慢性病管理中具有重要指導意義。以高血壓、糖尿病管理為例，說明全科醫師團隊在慢性病管理中的作用。高血壓和糖尿病是目前威脅人民群眾健康的主要慢性病，有效地對高血壓、糖尿病人進行管理，可以降低有害事件的發生率。全科醫師團隊通過制定高血壓、糖尿病管理制度，團隊成員按照各自分工落實，全科醫師負責新發高血壓、糖尿病病人的篩查，治療效果的評估和指導，公衛醫師負責健康檔案信息統計、分析，護士負責健康檔案基本信息采集健康教育。胡雋等^［1］報道，以全科團隊無縫鏈式服務模式，對納入高血壓管理的社區居民進行全程管理與以往線條分割式管理相比較，全科醫師團隊可以對患者提供從家庭到社區，從門診到住院的全程環-線型個性化管理，使其與團隊的全科醫師感情較深，患者治療的依從性提高，生活方式有所改變，進而使高血壓的患病率降低，并發癥和致殘率降低。

慢性病管理過程中應注意的幾個誤區^［2］

把慢性病管理等同于對現在患有慢性病病人的門診管理，而忽視了對慢性病高危人群的管理。由于傳統的衛生服務觀念，社區醫生往往是在診所座等病人上門看病、求醫，對病人的處理，多是滿足于藥物治療，而慢性病管理的目標是減少慢性病及高危人群應急性事件的發生率，提高人群的生活質量，這就要求社區醫生對現癥病人進行藥物治療的同時，更要對高危人群進行有效地健康干預。

慢性病管理將疾病和病人割裂開來：慢性病病人往往是一個人身患多種疾病，如果僅僅是以“病”為中心來進行管理，就會出現管理不到位，甚至相互矛盾、顧此失彼的誤區。仍以高血壓患者為例，人群中同時患有高血壓、糖尿病、冠心病的病人是很常見的，如果以“病”為中心進行管理，可能會出現顧此失彼的現象，而這3個疾病在一個人身上發生，恰恰是導致心腦血管事件發生的高危因素，僅僅強調某一疾病的防治，都不能達到降低事件發生、提高生活質量的目的。

重視藥物干預，忽略心理、社會干預：生物-心理-社會醫學模式是當今醫學模式的主流，對慢性病管理具有重要意義，慢性病人群多是老年人，目前中國經濟、社會發展的高度變異，對慢性病人群產生著巨大的影響，慢性病很多均是典型的心身疾病，與心理、社會因素密切相關，而由于種種原因，社區醫護人員對生物—心理—社會醫學模式的認識與應用存在著很大的差距。因此，在社區慢性病管理中，要加強社區醫務人員的教育、培訓，并通過他們在慢性病管理中除了藥物治療外，要了解并幫助慢性病患者解除心理障礙，要盡可能地結合患者的社會因素，進行個體化管理。

參考文獻

1 胡雋，陳冬冬，廉啟國.全科醫師團隊無縫鏈式服務模式在高血壓管理中的優勢.社區醫學雜志，2008，23.