肌部室間隔缺損18例手術治療體會

454000河南省焦作市第二人民醫院心胸

外科

摘 要 目的：討論肌部型室間隔缺損手術治療體會。方法：回顧分析2007年1月～2010年10月手術治療的18例肌部室間隔缺損患者臨床資料。結果：全組患者痊愈出院，術后心功能恢復良好，1例3mm殘余分流，行介入封堵治愈。1例右束支傳導阻滯，無嚴重心律失常。術后當日拔管5例，術后1天拔管8例，術后2天拔管5例。在ICU時間1～4天，住院時間6～10天。結論：經右心房路徑或右心房路徑加右室流出道切開修補肌部室間隔缺損可以避免左心室或右心室切口對心室肌的損害，減少手術風險及并發癥，利于術后心功能的恢復，能夠取得較好的效果。

關鍵詞 先天性心臟病 肌部室間隔缺損 手術治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.070

室間隔缺損（VSD）是常見的先天性心臟病，其中肌部型室間隔缺損（mVSD）是臨床上少見的類型，占室間隔缺損的5%～20%【sup】［1］【/sup】。由于缺損形態多樣，位置多變，定位和修補方法困難多樣，術后并發癥多。回顧分析2007年1月～2010年10月手術治療的18例肌部室間隔缺損患者臨床資料，現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2007年1月～2010年10月手術治療18例肌部室間隔缺損患者，男11例，女7例；年齡6個月～18歲，體重6～52kg其中單發3例，多發5例，合并其他畸形10例；包括動脈導管未閉﹑房間隔缺損﹑合并其他類型室缺﹑肺動脈狹窄；所有患者經彩超確診。X線胸片示：雙肺血增多，心胸比0.60～0.68。合并肺動脈高壓3例。

手術方法：手術在全麻中度低溫體外循環下進行，首先切開右心房口探查室缺，若暴露滿意，直接修補，若難以暴露，切開右室流出道。用鈍頭直角鉗探查和確認室缺，探查室缺≤5mm，運用5/0或6/0proplene線直接縫合，直徑≥5mm，取自體心包或補片連續縫合。對于小梁部的多個缺損，采用超大補片法縫合缺損的共同區域。

結 果

全組患者痊愈出院，術后心功能恢復良好，1例3mm殘余分流，行介入封堵治愈。1例右束支傳導阻滯，無嚴重心律失常。術后當日拔管5例，術后一天拔管8例，術后2天拔管5例。在ICU時間1～4天，住院時間6～10天。

討 論

室間隔缺損指室間隔在胚胎發育不全，形成異常交通，在心室水平產生左向右分流，它可單獨存在，也可是某種復雜心臟畸形的組成部分。室缺是最常見的先天性心臟病。室間隔缺損約為先心病總數20%，可單獨存在，也可與其他畸形并存。

心室間隔缺損的病理生理影響，主要是由于左右心室相溝通，引起血液分流，以及由此產生的一系列繼發性變化。分流量的多寡和分流方向取決于缺損口徑的大小和左右心室之間的壓力階差，而后者又取決于右心室的順應性和肺循環阻力情況。依據Kirklin的室缺分型法【sup】［2］【/sup】，肌部室間隔缺損可以分為四類：①后部：位于室間隔流入道，容易為三尖瓣遮蓋；②前部：隔緣束前上支或隔束前方；③中部：位于調節束附近；④心尖部：位于調節束下方近心尖處。另外，瑞士干酪型（Swiss-cheese）VSD特指在小梁部有多個肌部缺損。肌部室缺的位置多變，使其有手術方法眾多【sup】［3，4］【/sup】，目前還沒有發現某一種特定的手術方法。應根據肌部室缺的數目、大小、部位選擇不同的手術方法。單個小缺損（直徑≤5mm）可以直接縫合，多個缺損伴膜周部缺損時應行單片補片法【sup】［5］【/sup】，防止形成三度傳導阻滯。

肌部室間隔缺損的手術途徑有經右心房、右心室、左心室等【sup】［6］【/sup】。①右心室、左心室切口暴露滿意，操作方便。缺點是：右、左心室心肌受損嚴重，影響心功能；損傷冠狀動脈及其分支；損傷傳導束；切口易出血。②右心房切口可避免損傷左右心室心肌，保全左右心室功能，尤其對肺動脈高壓肺血管阻力高的患兒有利；避免損傷冠狀動脈及其分支；減少出血。缺點是暴露困難，容易遺漏。我們全部采用右房切口，避免了對心肌、冠狀動脈的損傷，保護了心功能，由于暴露困難，僅有1例術后出現殘余分流。小的分流束對心臟功能無嚴重影響，將來可行介入封堵治療【sup】［7］【/sup】。

總之，肌部室間隔缺損應根據實際情況選擇合理的處理方案，良好顯露室缺是嚴密修補和避免術后發生殘余分流的關鍵。術畢行經食管超聲檢查有助于早期發現并處理殘余分流。經右心房行肌部室間隔修補，可以大多數病例中完全地或者接近完全地消除心室間的分流，同時避免了心室切口，保護了心室功能。

參考文獻

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