鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術21例分析

隨著鼻內鏡外科技術的日臻成熟，影像學檢查手段的升級，如螺旋CT、MRI的廣泛應用，鼻內鏡外科手術的應用范圍不斷擴大。我院2004年2月～2010年2月在鼻內鏡下行鼻腔淚囊造孔術，治療21例（23眼）慢性淚囊炎病人，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：21例患者（23眼）中，男9例，女12例，右眼15例，左眼8例。年齡20～56歲，病史3個月～20年。其中15例為慢性淚囊炎，6例為鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術失敗者。術前常規鼻內鏡檢查，全面了解鼻腔情況，祛除鼻腔、鼻竇急性炎癥患者。行淚囊造影螺旋CT掃描，以觀察淚囊與中鼻甲前端、鼻丘的關系，同時對淚囊大小、形態及毗鄰結構情況有一個較全面的了解。

麻醉方法：患者半臥于手術臺上，1%丁卡因液5ml加1%鹽酸腎上腺素1ml浸潤棉片放入鼻腔，先表面麻醉收縮鼻腔黏膜，便于內鏡進入鼻腔操作。而后在內鏡下2%利多卡因5ml加少許鹽酸腎上腺素作中鼻道前端，鼻丘黏膜下浸潤麻醉。

手術方法：鼻內鏡監視系統下，在中鼻道入口前上方用鐮狀刀作1個直經約為1.5cm的弧形切口，切開黏膜直達骨質，切除分離局部黏骨膜，并將其祛除。暴露上頜骨額突及淚骨前部，找到二者結合骨縫，自此連接骨縫向前以電鉆磨除淚囊窩內側骨壁。先暴露淚囊窩骨壁的小部分，用淚道探子經下方的淚道輕輕的推進，在內鏡監視下開窗，清除多余骨質。并以骨窗向前后及上下擴大，以暴露出鼻淚管上部，并充分暴露淚囊的內側壁。切開淚囊前，用淚囊探針將淚囊內側壁頂起，用鐮狀刀或微型剪切開淚囊，并祛除淚囊內壁。淚囊較大時，可用小鉤刀沿骨窗緣前，上及后依次切開淚囊內壁，形成蒂在下方的黏膜瓣，將其向下翻轉，縫合固定于下鼻甲附著處黏膜上。沖洗淚道，確認暢通無阻后，淚道放置擴張管，固定于鼻腔內，結束手術。

術后淚道沖洗，經上淚小點以地塞米松與慶大霉素的混合液沖洗淚道，1次/日，1周后改為每周1次，直至傷口完全愈合。術后常規1%呋麻滴鼻液10ml加地塞米松5mg滴鼻腔2次/日，鼻內鏡下清除鼻腔內血痂及分泌物，注意鼻內淚囊擴張管是否脫落，如果脫落及時放管。全身可用抗生素及局部滴眼液滴眼3次/日至2周。擴張管拔管時間一般為3個月后。

結 果

術后隨訪6～12個月，21例（23眼）中，18例患者術后溢淚，流膿等癥狀完全消失，沖洗淚道通暢；2例因上呼吸道感染，又出現輕度溢淚，經沖洗淚道通暢度差；1例因外傷致淚小管斷裂出現溢淚。

討 論

鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術的不足之處在于，手術必須切斷內眥韌帶，2次切開內囊壁，從而影響術后淚囊正常功能，即唧筒功能喪失；同時對于內囊壁瘢痕化，小淚囊，有鼻腔病變或手術失敗后再手術者均較困難，且術后留有面部瘢痕，影響美容。經鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術與傳統鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術相比，手術原理一致。鼻內鏡下鼻腔徑路造孔術的最大優點是手術創傷小，免除了顏面部的切口，且無損傷內眥韌帶及血管，并且鼻內鏡監視系統下能提供清晰的直觀視角，使手術更準確、精細。同時可以對由于鼻內病變（如泡狀中甲、鼻息肉等）引起鼻淚管阻塞進行處理。鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術能更大可能地保留淚囊的功能，提高了手術的成功率。

鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術要取得良好的療效，首先要正確判斷淚囊在鼻內的投影位置，熟悉淚囊窩的解剖以及有無小淚囊。所以說，術前要常規行淚囊造影SCT掃描。術中分離及切除黏骨膜應足夠大，以充分暴露淚骨，用電鉆磨除淚囊窩的骨壁也應足夠大，充分暴露淚骨，骨窗鑿開位置不應過靠后，以鉤突基底部為界。否則會進入篩竇及眶內，引起淚道引流不暢或眶內感染等并發癥。其次，術后保持鼻內引流口的通暢，也是保證療效的關鍵。術后認真細致的清除鼻內手術創面，反復淚道沖洗，防止引流口周圍組織粘連阻塞，特別是有鼻腔病變的患者更應細致清潔鼻腔。最后是擴張管的拔除時間，一定要不少于3個月。擴張管拔除過早，因竇道尚未形成，可因肉芽組織增生使管道閉塞。如果造孔周圍尚未上皮化或局部有肉芽，可延長拔管時間。