心力衰竭的早期診斷

744100甘肅華亭煤業集團總院

摘 要 分析心力衰竭的臨床病理、生理。早期心力衰竭與隱性心力衰竭的診斷非常重要。因為早期的心衰是容易治愈的，所以近年來注重早發現、早診斷，以提高治療效果。

關鍵詞 心力衰竭 早期的臨床表現 診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.012

心力衰竭是指心排血量絕對不足，不能滿足機體組織一般代謝需要的病理狀態，大多數情況下，心力衰竭時心排血量較正常為低時，屬于低排血量性心力衰竭。但少數情況下（如甲亢、貧血等）心排血量正常，甚或高于正常，屬于高排血量性心力衰竭。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應力作用，包括收縮期或舒張期心室負荷過重和（或）心肌細胞數量和質量的變化，引起心室和（或）心房肥大和擴大，繼以心室舒縮功能低下，逐漸發展而成。心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、內分泌疾患、細菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產生心力衰竭的表現。妊娠、勞累、靜脈內迅速大量補液等均可加重有病心臟的負擔，而誘發心力衰竭。

心力衰竭按其發生可分為3種：①心肌衰竭：主要原因為心肌收縮力減弱。由彌漫性心肌缺血、炎癥、浸潤、瘢痕形成等所致。②機械障礙：包括高血壓，肺動脈高壓，瓣膜關閉不全等引起的前負荷過重：心包狹窄、心包填塞、心內膜或心肌纖維化等引起的心室舒張期回血受阻充盈受限制，心肌缺血或梗死后局部心室運動減弱或消失引起的心室收縮不協調。③心律失常：快速心律失常，使心肌耗氧增多和心室舒張期充盈不足：緩慢心律失常，心率過慢而影響心排血量。從心肌細胞的亞微結構看，心肌收縮力取決于肌節內收縮蛋白滑行和縮短的程度；肌節的縮短則取決于收縮蛋白間橫橋形成的量和作用部位化學能轉換的程速度。當肌節長2～2.2μm時，2種收縮蛋白（肌纖蛋、肌凝蛋白）間橫橋形成最多，超過此范圍則減少。此為Frank-Stavling定律的基礎。收縮蛋白的作用受調節蛋白（向肌凝蛋白、向寧蛋白）的調節，而調節蛋白的相互作用又受鈣離子控制。鈣離子不多，調節蛋白結合多。化學能轉換為機械能多。收縮力加強。心力衰竭時，肌節牽張延長，收縮蛋白間橫橋形成數減少，收縮力減弱。心力衰竭時，還存在著許多生化代謝的異常。如心肌細胞鈣代謝異常，ATP酶活性減弱。心肌代謝趨于無氧酵解，乳酸生成增多，也使心肌收縮力減弱。

在心力衰竭的發展過程中，上述各調節機制按緩急而發揮代償作用，若代償的結果不足以糾正心力衰竭的發展，則心室不能在收縮時將血液全部排出。發生殘余血容量，隨之心室舒張末期壓增高，舒張末期容量增多，心搏出量減少，心搏出量占舒張末期容量中的百分比-噴血比數減少。心室舒張末期壓增高繼而影響心房，是心房壓增高，導致靜脈壓升高，左心室衰竭引起左心房、肺靜脈壓升高。歷久肺動脈壓升高。右心室壓力升高，最后發生左心室衰竭。右心室衰竭時右心室舒張末期壓升高，右心房體靜脈壓力相繼升高。左心衰竭的發展過程中肺靜脈壓升高可發生肺充血或肺水腫；右心衰竭后體靜脈壓升高，可發生頸靜脈過度充盈，肝大，腹水，下肢浮腫。

早期心力衰竭（心衰）與隱性心衰的診斷非常重要。因為早期心衰是容易治愈的。所以近年來都注意早期心衰或隱性心衰的診斷。早期心衰與隱性心衰的診斷方法主要是通過氣囊導管進行血液動力學監測。從臨床上一位心臟病患者出現以下的有關表現，應考慮有早期心衰或隱性心衰的可能，如果按心衰治療收到效果，大半心衰的早期診斷可以成立。冠心病，心肌炎（或心肌病）或高血壓性心臟病患者，在一般體力活動時出現心慌，氣短癥狀，無心外原因可以解釋時，可能是心衰引起的。任何心臟病患者夜間在睡眠中氣短憋醒及（或）頭部須墊高，無心外原因可以解釋時，多是心衰引起的。心臟病患者一旦尿量減少及體重增加，是心衰的早期征象。肺底呼吸音減弱及（或）細小濕性啰音（包括捻發音）為肺瘀血的早期征象。如能除外“老年肺”或其它原因引起的“小氣道”閉塞，有利于心衰的早期診斷。交替脈（非洋地黃中毒引起）可視為心衰的早期征象或隱性心衰。頸靜脈搏動增強（患者采取半坐位，在右上腹的肝區施加壓力，可見鎖骨上區有靜脈博動）是右心衰竭（后向性心衰）的早期征象。舒張期奔馬律是左心隱性心衰一個常見的重要征象。為此有人稱舒張期奔馬律為“心臟呼救聲”。肝臟早期淤血脹大為右心衰的早期靈敏指標，有時可表現肝區不適或疼痛。心電圖V1導聯的P波終末向量（Ptf V1）陽性，（-0.03mm/秒或更深）是診斷隱性左心衰竭的常見重要指標。但二尖瓣狹窄的患者例外。胸片上顯示兩肺中上肺野的肺靜脈紋理增粗及（或）看到kevley氏線（尤其B線）對心衰的早期診斷有重要意義。但根據胸片上血管的紋理變化診斷早期心衰，最好采取立位攝片，有助于減少假陰性。肺部濕性啰音僅限于肺底部或肺門以下為急性左心衰竭；如果濕性啰音達到或超過肺門部位為肺水腫。肺水腫有急性，亞急性及慢性三種發病經過，后二者可能癥狀不明顯，體征較少，因此容易漏診。

心衰的診斷一旦確立，還應確定以下各方面，有助于評估預后及治療：⑴判定心衰的程度：隱性、輕度、中度或重度。⑵判定心衰的類型：例如后向性心衰、前向性心衰，或前后雙向性心衰；急性心衰或慢性（充血性）心衰；左心衰或右心衰等。⑶判定心衰的原因與誘因：了解心衰的原因與誘因對于治療極為有關。心衰的原因與誘因：①心衰的基本原因，即心臟病的原因；②心衰的誘發因素：在心衰病的基礎上誘發心衰；③心衰的發展因素：有些因素若未排除，亦是心衰難以解除。⑷有無洋地黃中毒的誘因：洋地黃反應在以下情況存在時較易發生，①嚴重心肌損傷；②嚴重缺氧；③嚴重低鉀及低鎂；④肺梗死；⑤腎功能衰竭；⑥老年人等。

參考文獻

1 陳灝珠.實用內科學.北京:人民衛生出版社，2009.