支氣管哮喘的藥物治療

130021吉林省中醫(yī)藥科學院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.010

支氣管哮喘（簡稱哮喘）防治的常用藥物有β【sub】2【/sub】腎上腺素受體激動劑、M膽堿受體阻滯劑、磷酸二酯酶抑制劑、腎上腺皮質激素、抗白三烯等，防治工作更趨于哮喘發(fā)病的起始階段，老藥合理運用在減輕不良反應、增進療效方面也不斷取得進展，而新的藥物不斷試用于臨床，極大地提升了治療支氣管哮喘的藥物療效。

腎上腺皮質激素

腎上腺皮質激素是目前最為有效的抗變態(tài)反應炎癥藥物，其治療哮喘已近40年，是治療哮喘的一線藥物。其主要的作用機制包括干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；抑制細胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上β【sub】2【/sub】受體的合成等。此類藥物過去多通過口服、注射方式給藥，但是由于吸人用藥可以較高濃度可以起效迅速，迅速到達病變部位，且所需藥物劑量較小，局部作用強而幾乎無全身不良反應，故現在臨床應用大力提倡。因而激素的吸入是慢性哮喘的治療和季節(jié)性發(fā)作哮喘預防的重要措施和慢性哮喘的“治本”方法之一。在嚴重急性哮喘發(fā)作時，應經靜脈及時給予大劑量糖皮質激素，如琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍。無糖皮質激素依賴傾向者，可在短期內停藥；有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。口服糖皮質激素經常使用潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍5～10天，治療方案是潑尼松龍30mg/日，當癥狀緩解時，口服糖皮質激素可停用或減量，并使用吸入型糖皮質激素繼續(xù)治療。目前常用的吸人治療的糖皮質激素有：布地奈德和丙酸倍氯米松、氟替卡松等，臨床上早期吸入激素不僅改善癥狀，還可改善哮喘預后，防止肺功能進一步惡化，吸入激素作為抗炎劑可有效控制或預防因炎癥持續(xù)存在而繼發(fā)的結構變化，防止出現不可逆的呼吸道梗阻。氟替卡松有更強的糖皮質激素受體親和力和親脂性，具有更高的抗炎活性，藥效維持時間長，有較好的應用前景。對哮喘患者強調早期進行吸入皮質激素治療。因為激素全身用藥或局部吸入，都不能直接舒張支氣管，起平喘作用需在用藥后數小時，在哮喘發(fā)作時不能立即奏效，故應作為預防平喘用藥或與其他速效平喘藥聯合應用。吸入型糖皮質激素的不良反應較少，主要有咳嗽、聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染等，在吸入藥物后用水漱口可預防口咽部念珠菌感染。

β【sub】2【/sub】腎上腺素受體激動劑

β【sub】2【/sub】腎上腺素受體激動劑可與氣道平滑肌內的β【sub】2【/sub】受體特異性地結合從而激活激活腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細胞內cAMP的濃度，舒張支氣管平滑肌；同時，β【sub】2【/sub】受體激動劑還可以舒張支氣管， 能松弛氣道平滑肌，減少血管滲出，增加黏膜纖毛清除功能，并能調節(jié)肥大細胞和Eos介質釋放。因而使β【sub】2【/sub】腎上腺素受體激動劑成為首選的支氣管擴張劑。特布他林和沙丁胺醇是常用的短效β【sub】2【/sub】受體激動劑。福莫特羅、沙美特羅、班布特羅等對β【sub】2【/sub】受體選擇性更強，作用維持時間更久，對預防和治療夜間性哮喘及運動性哮喘效果甚佳。吸入型β【sub】2【/sub】受體激動劑作用于氣道局部，引起全身不良反應較少，故臨床應用廣泛。長效β【sub】2【/sub】受體激動劑在已使用吸入糖皮質激素治療的中、重度哮喘患者中比使用速效短效β【sub】2【/sub】受體激動劑更有利于哮喘癥狀的控制，并且可以改善哮喘的癥狀評分，減少夜間發(fā)作，改善肺功能，減少速效吸入型受體激動劑的使用并減少發(fā)作次數。糖皮質激素和長效β【sub】2【/sub】受體激動劑聯合應用已漸成為完全控制哮喘的有效手段。但是β【sub】2【/sub】受體激動劑選擇性是相對的，也有輕度β【sub】1【/sub】受體激動劑作用，可引起心悸、心動過速、心律失常等心臟不良反應，對心律失常、心臟病、高血壓、甲亢、糖尿病患者應禁用，并且嚴格控制使用劑量，長期應用β【sub】2【/sub】受體激動劑，可造成細胞膜β【sub】2【/sub】受體的向下調節(jié)，臨床耐藥。β【sub】2【/sub】受體激動劑的常見不良反應是對心血管系統(tǒng)的刺激作用、骨骼肌震顫和低鉀血癥。

茶堿類藥物

對慢性哮喘，常用口服茶堿防止發(fā)作，但是茶堿在體內消除速率與生物利用度個體差異較大，用藥期間應進行血藥濃度監(jiān)測。對于吸入低劑量激素不能得到控制而需加倍吸入激素治療的哮喘患者，可以應用氨茶堿減低激素吸入的劑量是良好的替代方法。靜脈滴注氨茶堿，用于哮喘急性發(fā)作，重癥病例首次劑量為4～6mg/kg，繼之以0.6～0.8mg/（kg·日）的速度靜脈點滴，以維持其平喘作用。用于輕中度哮喘發(fā)作，通常劑量6～10mg/（kg·日）。胃腸道癥狀、惡心和嘔吐是最常見的茶堿早期中毒癥狀。茶堿對心肺的不良反應包括心動過速和心律失常，偶而對呼吸中樞有刺激作用。老人、幼兒及心、肝、腎功能障礙者和甲亢者更需慎用。

抗膽堿能藥物

抗膽堿能藥物主要通過阻斷迷走神經對支氣管平滑肌的支配，擴張支氣管；并且可以阻斷肥大細胞表面的膽堿受體，阻止乙酰膽堿的釋放，促進肥大細胞釋放過敏介質；也能阻斷由吸入刺激引起的反射性支氣管收縮，但是不能改善速發(fā)相和遲發(fā)相反應，而且對氣道炎癥也無作用。該類藥物全身不良反應小，作用持久，不易耐藥，對過敏性哮喘與非過敏性哮喘的療效均較滿意，但作用強度、速度不如β【sub】2【/sub】受體激動劑，對慢性哮喘患者可用來防止其癥狀發(fā)作，對運動性哮喘的治療不如β【sub】2【/sub】受體激動劑，宜作為選擇性β【sub】2【/sub】受體激動劑的輔助用藥。目前常用的藥物有異丙溴胺（異丙阿托品、愛喘樂）、氧托品、貝羅都爾等。常規(guī)劑量霧化吸入后，3～30分鐘起效，90～120分鐘作用達到高峰，持續(xù)3～8小時。該類藥物如果應用劑量過大會引起口干、瞳孔散大、尿潴留等不良反應。

綜上所述，在應用眾多治療支氣管哮喘的藥物時，應充分考慮哮喘類型和患者病情狀況等情況合理選擇用藥，以最小劑量、最簡單的聯合，遵循個體化、聯合應用，最少的不良反應達到最佳控制癥狀的原則。