新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷價值

摘 要 目的：探討CT在新生兒缺氧缺血性腦病中的診斷價值。方法：對60例臨床診斷為新生兒缺氧缺血性腦病的CT表現進行回顧性診斷分析。結果：60例中，CT未見異常4例，CT異常56例，其中輕度26例；中度21例，伴蛛網膜下腔出血11例；重度9例，伴有蛛網膜下腔出血9例，同時伴有腦室內出血6例。結論：CT對新生兒缺氧缺血性腦病的診斷、程度和預后評估有重大價值。

關鍵詞 體層攝影術 X線計算機 缺氧缺血性腦病 新生兒

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephlopcethy，HIE）是指在圍產期、新生兒期由于宮內窘迫、新生兒窒息導致腦的缺血缺氧性損害，臨床上出現一系列腦病的表現，是新生兒窒息后的嚴重并發癥。病情重，死亡率高，嚴重者可產生多種后遺癥。臨床上對于新生兒缺氧缺血性腦病病情和預后及時做出客觀的評價很重要。本文對60例新生兒缺氧缺血性腦病的CT資料做回顧性分，結果如下。

資料與方法

一般資料：本組60例患者，男28例，女32例。胎齡34～42周。初次CT掃描患兒出生8小時～6天。娩出方式：自然分娩21例，剖宮產34例，胎頭吸引助產5例。主要臨床表現為過度興奮、激惹、抽搐、發熱、嗜睡、驚厥、嘔吐、不吃。呼吸衰竭、肌張力和原始反射的改變等。

檢查方法：掃描采用GE公司LightSpeed 16排螺旋CT機，以OM線為掃描基線向上連續螺旋掃描15～18層，層厚5mm，層距5mm。

分度標準：根據中華醫學會新生兒組1996年全國新生兒會議對HIE的CT分度標準。①輕度：腦白質內密度減低灶分布于2個腦葉內，呈楓葉狀、小片狀；②中度：腦白質內密度減低灶分布于2～7個腦葉，呈花瓣狀、蘑菇狀改變，灰白質分界部分不清；③重度：腦實質呈彌漫性密度減低，灰白質分界消失，甚至呈反轉征，即基底節、丘腦、小腦密度相對增高，腦室受壓變小。中重度常合并顱內出血。

結 果

本組60例有臨床表現，CT未見異常4例，CT異常56例。本組60例分為輕、中、重度。①輕度：26例，最常見額葉腦白質內對稱性低密度灶，呈楓葉狀、小片狀，低密度灶CT值<18HU，其次為枕葉、顳葉。單葉6例，額葉對稱性低密度灶18例，顳葉對稱性低密度灶2例。②中度：21例，5例累及兩側額葉或顳葉，范圍較大，密度減低，低密度灶CT值<16HU；12例累及3～4個腦葉，分布于兩側額葉、兩側顳葉較常見；4例累及5～7個腦葉，低密度灶呈花瓣狀、蘑菇狀改變，灰白質分界部分不清，其中11例伴有蛛網膜下腔出血，6例伴有室管膜下出血。③重度：9例，兩側大腦半球廣泛性低密度區，灰白質分界消失，2例見反轉征，即基底節、丘腦、小腦密度相對增高，腦室受壓變小，合并蛛網膜下腔出血9例，同時伴有腦室內出血6例。

CT隨訪：15天～3個月復查，其中15天內復查，輕度新生兒缺氧缺血性腦病患兒25例CT掃描正常。中重度HIE合并顱內出血患兒9例CT掃描正常，12例出血吸收好轉。

討 論

新生兒缺氧缺血性腦病的主要病因是新生兒窒息和宮內窘迫，HIE是新生兒常見的急危癥，是導致兒童神經系統致殘的常見原因之一，其主要病理變化是腦水腫，腦細胞凋亡和顱內出血。出生后腦細胞壞死在1～6小時升高不明顯，至12小時開始升高，24小時后明顯升高，5天后達到高峰，在腦細胞壞死達到高峰之前是HIE腦損傷的最佳治療時機，所以早期診斷尤為重要，早診斷、早治療是減少后遺癥的關鍵。

從發病機制上可以看出，當缺血缺氧為慢性或部分時，體內血液可以出現代償性重新分配，以首先保證心、腦的血液。隨著缺氧時間延長，這種代償也將不能維持，腦部的血流明顯減少，出現血流重新分配。大腦半球血流減少，而要保證代謝最旺盛的部位，如腦干、丘腦、基底節以及小腦的血液供應。兩側額葉大腦皮層矢狀旁區及其下的白質最易受損，足月兒的易損區在大腦矢狀旁區的腦組織，而早產兒的易損區則位于腦室周圍腦白質區。HIE的病理變化主要為腦水腫，為早期主要的病理變化，缺氧時腦細胞能量供應不足，使腦細胞氧化代謝障礙，體液由血管內通過組織間隙進入細胞內，形成細胞內水腫，同時缺氧也使血管通透性增加，產生細胞外水腫。腦水腫使腦血管受壓，加重缺氧缺血；選擇性神經元壞死及腦梗死，嚴重缺氧時，心搏出量減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織缺氧、缺血，導致大腦皮層神經元壞死及腦梗死；出血：包括腦室周圍、腦室內、蛛網膜下腔及腦實質出血。

當輕度缺氧時，對缺氧最敏感的側腦室旁白質，尤其是雙側額葉側腦室前角外上方最先發生對稱性低密度，而此時大腦灰質密度無明顯變化，CT表現為輕度。隨著缺血缺氧時間的延長，在上述區域引起血管源性水腫，且水腫主要沿白質纖維擴散，使各葉腦白質廣泛低密度，灰白質分界不清，CT表現為中度。當缺氧缺血更為嚴重時，大腦灰質也發生水腫，廣泛腦組織腫脹，甚至顱內壓增高，腦室變窄，有時可以并發顱內出血，CT表現即為重度。這里要注意的是在正常新生兒可存在對稱性生理性低密度區，如足月兒的額枕部和早產兒的枕部，這與其腦的髓鞘發育不成熟有關。正常新生兒腦白質CT值為18～28HU（平均為22HU），腦灰質為26～38HU（平均為31HU），缺氧缺血性腦病患兒腦白質CT值在18HU以下，腦灰質在24HU以下。當CT值在12HU以下時，可認為病變區有部分液化壞死，將預示可能有不良后遺癥出現。新生兒特別是早產兒兩側側腦室周圍室管膜生發層對缺氧尤為敏感，容易引起兩側側腦室室管膜下及蛛網膜下腔出血，蛛網膜下腔出血常常位于后縱裂池后部，應與后縱裂正常寬度（平均5mm，最大不超過7～8mm）以及有無鑄型高密度灶和血竇本身相鑒別。

這里還需要注意的是影響CT診斷的相關因素，根據HIE的病理基礎，通常出生后1～3天病理變化以腦水腫為主，輕度HIE于出生后3～10天檢查為宜，中重度出生后1～2天檢查為宜，檢查時間過早可以引起假陽性。另外還要注意CT值，要對灰質、白質CT值多點測量，并注意其變化，根據全國新生兒行為神經科研協作組測量結果確定白質低密度CT界限值為18HU。此外新生兒顱腦CT盡量使用低輻射（低MA）、短時間。調整好窗寬、窗位，盡量減少假陽性。

HIE腦損傷程度與預后、療程及治療是否合理密切相關，因為腦損傷的病理生理改變在出生后繼續進展。本組病例臨床癥狀及體征消失時間：CT表現輕度4天，中重度者5～8天，15天后第2次CT復查未恢復正常14例。1年以后部分患兒生長發育遲緩、癲癇、腦癱。說明治療15天后的行CT檢查對預后有一定參考價值。

綜上所述，我們認為頭顱CT對新生兒缺氧缺血性腦病比較敏感，已成為診斷HIE的有力依據。CT診斷HIE不僅方便及時、準確可靠、還可提示病變程度。頭顱CT檢查能明確診斷HIE的腦水腫，鑒別單純性腦水腫或伴有腦實質壞死及腦積水，反映腦的損傷程度，對有顱內出血的HIE，可明確顯示出血的類型、位置、形態、大小范圍、出血量等，作為臨床判斷病情程度與預后的依據，能指導臨床治療、降低新生兒缺氧缺血性腦病的后遺癥損害，對評價HIE患兒的預后評估有重要價值。

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