急性心肌梗死合并腸梗阻1例分析

關鍵詞 心肌梗死 腸梗阻 分析

病歷資料

患者，男，75歲。2009年1月12日4：00初診，患者因“小便后心前區(qū)疼痛2小時”入院。當時伴出汗、胸悶、憋氣，在家口服“速效救心丸”6粒無效，呼請“120”急救車送急診。查體：心率88次/分，律齊，血壓150/90mmHg，神志清，痛苦貌，雙肺呼吸音粗，心音低鈍。心電圖示：Ⅰ avL，Ⅱ、Ⅲ avF出現(xiàn)病理Q波，ST段斜直抬高大于0.1mV，V1～V5呈QS波，V6呈Qr波，ST段斜直抬高達0.5mV，入院后立即給予吸氧、心電血壓監(jiān)護，異舒吉10mg、肝素100mg入液靜滴，拜阿司匹林0.3g嚼服，消心痛5mg舌下含化，并給予艾通立8mg靜推后42mg/小時泵入溶栓，溶栓后患者胸痛癥狀消失，ST段回落>50%，將患者轉入心內病房繼續(xù)治療。查體：心率103次/分，心音低頓，心律規(guī)整，血壓130/80mmHg，雙肺呼吸音清，于主動脈第二聽診區(qū)聞及3/6收縮期雜音，心電圖示：Ⅰ avL，Ⅱ、Ⅲ avF、V1～V6出現(xiàn)Q波，ST段弓背抬高，CK 6068U/L，CK-MB 431U/L，給予心電血壓監(jiān)護，長效異樂定50mg，1次/日，達爽2.5mg，1次/日，倍他樂克緩釋片23.75mg，1次/日，腸溶阿司匹林75mg，1次/日，海普寧5000U皮下注射，12小時1次，佛迪10g，1次/日靜點，異舒吉10mg，州邦120mg入液靜滴，1次/日，治療5天，病情穩(wěn)定。

1月17日晨，患者突感腹痛、腹脹、臍周疼痛，查體血壓113/80mmHg，心率103次/分，律整，心音低鈍，于主動脈第二聽診區(qū)可及第三心音及3/6級SM，腹膨隆，臍周壓疼明顯，腸鳴音活躍，可聞氣過水聲，捫及腸型。急查血常規(guī)，血色素10.4g/L，紅細胞3.15g/L，白細胞12.9×10⁹大便潛血陰性，胰淀粉酶不高，急請普外科醫(yī)師會診，認為腸梗阻，建議鋇灌腸、腹部CT，因大面積心梗急性期，不宜搬動，先保守治療。給予禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，溫鹽水500ml灌腸2次/日。于第3天排出約5cm干硬糞塊，于1月26日行腹部CT示：腸梗阻，期間經(jīng)完全胃腸外營養(yǎng)、糾正水電解質紊亂、低蛋白血癥、控制肺部感染、心律失常等并發(fā)癥。于1月30日，腹痛、腹脹消失，腸鳴音正常，給予拔出胃管，進水至過渡為流質飲食、半流質飲食。

2月7日，患者進食后，再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐，查體全腹膨隆，壓痛，觸及腫大腸形，普外科會診考慮假性腸梗阻，再次給予禁飲食，持續(xù)胃腸減壓、溫肥皂水750ml灌腸，并注意胃腸外營養(yǎng)等治療，于2月21日，患者腹痛、腹脹消失，并排氣，開始少量進食流質，并下床輕微活動，于2月26日行鋇灌腸檢查并化驗腫瘤系列指標未發(fā)現(xiàn)異常，于3月10日康復出院。

討 論

急性心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。急性心肌梗死系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變如急性冠狀動脈栓塞等。

此例患者屬年高體弱的病人，急性廣泛前壁、下壁心肌梗死并發(fā)腸梗阻，實屬內科危急重癥。老年人腸梗阻多為腸道腫瘤、腸粘連、糞塊堵塞、腸扭轉等引起，此患者腸梗阻發(fā)生，考慮與以下因素有關：急性心肌梗死本身對胃腸道應激刺激可引起腸道功能紊亂。分布在心臟上的神經(jīng)主要是交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)兩種植物神經(jīng)，當心臟某部位心肌梗死時，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質做為致痛物質可刺激調控胃腸運動的自主神經(jīng)系統(tǒng)，使胃腸功能紊亂。外科會診認為該患者不排除假性腸梗阻。該病是由腸道肌肉神經(jīng)病變引起的腸道功能障礙性疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作或持續(xù)存在的腸梗阻而無腸道機械性梗阻的證據(jù)，多發(fā)于家族性內臟疾病、結締組織病等。該病例提示心梗后機體高度應激引起的胃腸功能紊亂可能也是假性腸梗阻原因之一。此外心肌梗死急性期患者臥床休息，腸蠕動減弱，并且心梗后患者情緒過度緊張的影響也可使交感神經(jīng)對腸壁作用過強而產生便秘。

通過該病例搶救成功給予的啟示：⑴心梗后選擇易消化、含纖維素多的植物性食物，少食動物性食物，不易嚼爛，易形成團塊的食物也應盡量少食。⑵對大面積心梗的老年患者，實行胃腸外營養(yǎng)，糾正水電解質的紊亂，應注意以下方面：①營養(yǎng)狀況與疾病的轉歸有密切關系。營養(yǎng)不良一旦發(fā)生，患者的并發(fā)癥和死亡率都將明顯提高，禁食超過5～7天的患者，都應進行胃腸外營養(yǎng)。該患者心梗后進食偏少，腸梗阻后，禁飲食、胃腸減壓、溫鹽水灌腸等措施，造成體液量大量丟失，有應用胃腸外營養(yǎng)的指征。考慮有糖尿病史，不適合固定成分與劑量的三升袋治療。故將總液體量進行分組，將所需用藥合理分配到各組中，含糖液用胰島素對抗，并定期檢測化驗結果進行調整。②嚴格計算出入量，保證每天2500～3000ml的液體，采用24小時勻速補液，以每小時100～120ml的速度輸液。在補白蛋白、高滲鹽水時更加注意，在補前，可先靜推小劑量西地蘭，后靜推速尿，使對心功能的影響降到最低，既要保證每日所需，又不能增加心臟負荷。⑶對于精神過分緊張的患者，應適當使用鎮(zhèn)靜劑，以減輕病人因疼痛引起的精神過度緊張并減輕迷走神經(jīng)的張力，以防止對心梗產生不利影響。⑷入院后一直使用通便靈，腸梗阻前一天因稀便遂將通便靈減量，次日出現(xiàn)腸梗阻，由此考慮有便秘史的急性心肌梗死患者，應將使用通便藥物的指征適當放寬。