急性主動脈夾層40例臨床分析

457000河南濮陽市人民醫院

摘 要 目的：探討急性主動脈夾層（AD）的臨床特征、診治方法，提高對急性主動脈夾層的認識。方法：對2000年3月～2010年8月收治的急性主動脈夾層患者進行了回顧性分析。結果：急性主動脈夾層患者臨床癥狀不典型。容易誤診疾病依次為冠心病22例（55%）、急腹癥8例（20%）、心臟瓣膜病4例（10%）、中樞神經系統病變3例（7.5%）、尿路結石3例（7.5%）。結論：急性主動脈夾層誤診率高，誤診的疾病種類繁多。增強CT或MRI檢查可確診，早期診斷和治療是降低死亡率的關鍵。

關鍵詞 急性主動脈夾層 診治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.045

主動脈夾層（AD）系指主動脈內的循環血液通過內膜破裂口進入主動脈中層形成的血腫【sup】［1］【/sup】。臨床上患病率較低，美國心臟協會（AHA）2006年報道本病年發病率為25～30/100萬【sup】［2］【/sup】，但發病兇險，臨床表現復雜，死亡率極高。本文對我院2000年3月～2010年8月40例住院并確診為急性主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性分析。

資料與方法

一般資料：收集我院2000年3月～2010年8月確診為急性主動脈夾層的住院患者40例，其中男27例，女13例；年齡38～72歲，平均56.2±7.4歲。

基礎病因：40例急性主動脈夾層患者中，其中有高血壓病28例（70%），糖尿病5例（12.5%），高血壓病合并糖尿病4例（10%），馬方綜合征（Marfan’s syndrome，MFS）2例（5%），先心病1例（2.5%）），無明確病因4例（10%）。

臨床表現：33例（82.5%）有突發劇烈疼痛（胸、肩胛、背、腰、腹痛、下肢），9例（22.5%）有休克表現（面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細速、呼吸急促等表現，而血壓僅輕度下降或反而升高），其他癥狀包括呼吸困難，惡心嘔吐，聲音嘶啞，咳血嘔血，神志模糊，昏睡，昏迷，偏癱，少尿無尿等。檢查可發現血壓升高、四肢脈搏和（或）血壓不對稱、主動脈瓣區新出現嘆氣樣舒張期雜音、血管雜音及病理征。

診斷方法：26例二維超聲心動圖顯示主動脈內分離的內膜片及真、假雙腔，12例彩色多普勒超聲心動圖發現內膜破口。34例行增強螺旋CT檢查，均顯示主動脈增寬，腔內有線狀低密度影，夾層的起始及終止部位，真假腔和內膜瓣撕裂的不同形態，附壁血栓。6例行MRI檢查，對AD的診斷符合率約為93.5%，發現假腔中附壁血栓65.5%，內膜破口檢出率為68.6% 。根據De Bakey分型將主動脈夾層分為3型【sup】［1］【/sup】 。

治療方法：一旦確診立即給予強效鎮靜與鎮痛，絕對臥床休息，避免用力，監測血壓、心律、心率、液體出入量等，靜脈泵入硝普鈉、烏拉地爾等控制收縮壓至低于100～120mmHg，靜脈和口服β受體阻滯劑（如美托洛爾）等控制心率在60～70次／分左右，當血壓、心率得到控制后，在病情允許時可以同時口服降壓藥。依據具體病情給予支持對癥處理。對于確診的5例De BakeyⅢ型AD在介入科植入覆膜支架行主動脈腔內隔絕治療，5例De Bakey I型AD轉上級醫院行外科手術治療。

結 果

40例急性主動脈夾層患者中，誤診為其他疾病的種類共8種。前5類疾病依次為冠心病22例（55%）、急腹癥8例（20%）、心臟瓣膜病4例（10%）、中樞神經系統病變3例（7.5%）、尿路結石3例（7.5%）。誤診為冠心病組中，心絞痛15例（37.5%），心肌梗死5例（12.5%）；誤診為急腹癥組中，胰腺炎6例（15%），膽囊炎2例（5%）；誤診為中樞神經系統疾病中，腦卒中2例（5%），脊髓炎1例次（2.5%）。40例內科藥物治療好轉12例，未愈10例，5例在本院行主動脈夾層腔內帶膜支架封堵術，5例患者轉上級醫院外科手術治療。住院期間死亡8例（20%），其中I型6例，Ⅱ型2例 。6例死于夾層破裂，1例死于心功能不全，1例死于急性腎功能衰竭。

討 論

急性主動脈夾層以前臨床少見，近年其發病率有上升趨勢，其原因可能是國內人群呈老齡化趨勢，高血壓病發病率呈上升趨勢，使總體AD發病人數增多；廣大基層醫生對AD的逐漸重視和CT、MRI、彩色多普勒超聲心動圖等醫療設備的普及，使得AD的臨床檢出率日漸提高【sup】［3］【/sup】。急性主動脈夾層臨床表現多樣，且缺乏特異性，由于夾層波及病變范圍不同，臨床表現差異較大，病情的輕重緩急也有差別。如對急性主動脈夾層臨床癥狀不充分了解，易致漏診誤診。

為盡快明確診斷，根據急性主動脈夾層患者具體情況選擇合適的檢查方式，目前主要影像學檢查有超聲心動圖、CT血管造影、螺旋CT、MRI和數字減影血管造影（DSA）、主動脈逆行造影等，各有其優勢。經胸超聲心動圖:對主動脈根部和升主動脈病變有較大診斷價值。可在床邊進行， 敏感性為59% ～85%，特異性為63%～96%。經食管超聲心動圖敏感性可達98%～99%，特異性94%～97%，但對局限于升主動脈遠端和近端主動脈弓部的病變因受主氣道內空氣的影響，超聲探測可能漏診【sup】［4］【/sup】，且操作方法不便和對重癥病人有一定風險。目前，增強CT是本病最常使用的診斷手段，診斷敏感性和特異性較高， 可確定夾層的起始及終止部位，可顯示內膜瓣、真假腔和內膜瓣撕裂的不同形態【sup】［5］【/sup】，多層螺旋CT能進行三維圖像重建，清楚地顯示主動脈的解剖特征，為外科手術提供更詳盡的資料。MRI能直接顯示主動脈夾層的真假腔，清楚顯示內膜撕裂的位置和剝離的內膜片或血栓。能確定夾層的范圍和分型，以及與主動脈分支的關系。但其不足是費用高，耗時長，不能直接檢測主動脈瓣關閉不全，不能用于裝有起搏器和帶有人工關節、鋼針等金屬物的病人。數字減影血管造影（DSA）對Ⅲ型主動脈夾層的診斷價值可與主動脈造影接近。主動脈造影可證實內膜撕裂的入口和出口、明確主動脈分支受累情況、估測主動脈瓣關閉不全的嚴重程度等，大多數外科醫生仍認為在確立診斷、制定手術計劃時主動脈造影是必不可少的。 急性主動脈夾層的治療方式有內科治療、外科治療和介入治療。內科治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。治療目標是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～70次/分。這樣能有效地穩定或中止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛消失。最后依據主動脈放射影像檢查診斷決定是否需要手術治療。Ⅰ、Ⅱ型AD，特別是合并主動脈瓣關閉不全的患者，是外科手術適應證。 對于穩定的Ⅲ型AD，則首選內膜支架治療或內科治療【sup】［6］【/sup】。我院從2008年開展血管內支架置入術治療Ⅲ型AD 5例，治療效果佳，隨訪至今無1例患者死亡。綜上所述，急性主動脈夾層由于基礎病變、夾層部位、擴展范圍不同，臨床表現多樣，根據突發劇烈胸痛、休克及血壓異常及相關系統癥狀應懷疑本病，盡快進一步行超聲心動圖、增強CT或MRI等確診。當臨床懷疑本病時，應絕對臥床，嚴格監測生命體征，有效止痛、鎮靜，診斷明確后，積極控制血壓和心率，對有相關指征者，盡早行介入治療或外科治療，可大大減少病死率。參考文獻1 王吉耀.內科學［M］.第17版.北京:人民衛生出版社，2002.2 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版，北京:人民衛生出版社，2008.3 胡大一.心血管內科學（全國專科醫師培訓規劃教材）［M］.北京:人民衛生出版社，2009:516-524.4 王春波.急性主動脈夾層的診治［J］.中國臨床醫生，2010，38（7）:3-5.5 呂文濤，王芝文，李應強.高分辨CT增強掃描及圖像重建診斷主動脈夾層.中國醫學影像學雜志，2007，15:64-66.6 Shimokawa T，Horiuehi K，ozawa N，et al.Outcome 0f surgical treatment in patients with acute type B aortic dissection.AnnThorac Surg，2008，1:103-107.