膽囊切除術后的并發癥探討

膽囊手術用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥，另有膽囊管阻塞，導致嚴重的腹部疼痛——膽絞痛、膽囊炎、膽汁阻塞等。膽囊因病切除后，絕大多數患者效果很好，但也有少數患者發生這樣或那樣的問題，有的是手術后并發的，有的是膽道病變同時存在的疾病，而手術前沒有發現，有的是生理現象的改變所致。

術后并發癥

膽漏：膽囊切除不論是開腹還是腹腔鏡均可發生，一般在術后1～7天，原因：①膽管損傷未能及時發現；②結扎不牢，結扎線滑脫或夾子滑脫；③副膽管未結扎，多在膽囊三角區；④迷走膽管。前三種情況均需早期手術治療，單純迷走膽管所致膽漏，經充分引流后，決定是否再手術。

早期黃疸：急性非特異性炎癥一般在術后2～3天出現。還有一種可能的因素是，膽囊切除后肝臟分泌的初級膽酸進人入腸道的是量增加，在細菌的作用下，產生較多的次級膽酸經肝臟循環吸收人肝產生毒性損害。

膽道動力障礙：在正常情況下膽道平滑肌受神經和體液調節，胃腸激素和神經沖動一起和諧地調節著膽道不同部位的舒縮活動。如進食后，膽囊平滑肌收縮Oddi's括約肌舒張，從而促使膽汁進人十二指腸，參與消化作用。膽囊切除術后，這種平衡受到破壞。大多數患者能夠通過神經體液機制適應，有的檢查發現Oddi's括約肌壓力升高，且收縮頻率加快。我院確診動力障礙5例。特點：①多為單個結石；②膽囊尚有一定功能；③絕大多數發生在術后進流質飲食時；④口服利膽藥癥狀消失。膽囊填滿型結石，膽囊萎縮和膽囊管閉塞的患者無1例發生膽道動力障礙。單純膽囊結石或膽囊息肉患者，術后有可能發生膽道動力障礙致與術前類似的腹痛。

殘留膽囊或膽囊管殘留過長：殘留膽囊系指膽囊部分或大部分切除后所殘留部分形成一個小膽囊，膽囊管殘留>1.0cm以上且與膽總管相通。多發生在膽囊病變嚴重，解剖關系不清楚或解剖變異。B型超聲波、MRCP和ERCP可明確診斷殘留膽囊和膽囊管殘留過長，再次手術是唯一的方法。

十二指腸乳頭狹窄：少見，可能是由于膽囊細小結石不斷通過十二指腸乳頭排出，致乳頭外炎性增生。我們曾遇見2例，ERCP發現膽總管下段呈鳥嘴狀1例，乳頭外炎性息肉l例，可行十二指腸乳頭切開和電灼息肉，術后再未發生上腹疼痛。

十二指腸或小腸與膽囊床粘連：膽囊切除術后，膽囊床創面與十二指腸或小腸粘連導致術后發生腸梗阻，這類粘連多為成角，表現為不完全梗阻。胃腸碘油造影可明確診斷，如保守治療無效應以手術松懈。

膽囊切除術后腹瀉：稱膽源性腹瀉，每天3～4次，嚴重的可達7～10次。原因：①Oddi's括約的功能紊亂，脂肪消化和吸收障礙，產生腹瀉；②膽管內壓力升高22mmHg時，抑制肝臟膽汁分泌，進入腸道的膽汁減少，食物消化不完全，導致滲透性腹瀉；③膽鹽吸收受到影響而過多，刺激結腸運動產生腹瀉；④大量膽鹽進入結腸，在厭氧菌的作用下羚基化而成雙徑膽酸，后者抑制結腸對水的吸收，延長腸內容物的滯留時間，增加腸道對水和電解質吸收，中藥治療有較好療效。

并存疾病

膽總管殘留結石：膽總管殘留結石主要是由于膽囊結石排入到膽總管，其次是術中操作過程中膽囊結石滑人膽總管或肝內結石排入膽總管。術前和術中未能發現，對術后發現膽絞痛高度懷疑膽總管結石的患者，最好的確診方法是MRCP和ERCP。一旦明確診斷，最好是內窺鏡十二指腸乳頭切開（EsT）取石，盡量能不再次手術。

其他術前已有消化性潰瘍、慢性胃炎等疾病：術后由于禁食和手術創傷有可能使癥狀加重，出現上腹部疼痛，一般經抑制胃酸和胃黏膜保護藥物治療癥狀可減輕。有的患者同時并存慢性胰腺炎，術后疼痛的癥狀緩解不明顯，可采用對癥治療。

總之，膽囊切除術雖然是很常見的手術，為避免以上問題的發生，要嚴格掌握膽囊切除的適應證，充分的術前檢查了解有無并存病，精細的手術操作是醫生的職責。