脛腓骨骨折并發肺栓塞的救治經驗1例

病歷資料

患者，女，46歲，在摩托車相撞事故中，左脛腓骨骨折，活動受限3小時入院。X線檢查后診斷為左脛腓骨骨折。入院3天行左脛腓骨骨折切開復位內固定術。手術過程順利，術中出血約100ml。術畢松止血帶過程中突然出現心悸、氣短，呼吸44次/分，血壓80～60mmHg，給予面罩吸氧，癥狀未見改善。考慮肺栓塞，給予地塞米松30mg，同時行CTPA示：兩側主肺動脈、右肺上下動脈及左肺下動脈可見多發條狀充盈缺損，分支明顯減少。行溶栓治療，同時應用華法令口服抗凝，恢復良好，治療后CTPA兩側主肺動脈和右肺上、下動脈及其分支充盈良好，左下側動脈充盈缺損明顯變小，長期隨訪未發現肺栓塞陽性表現。

討 論

病因：誘發血栓的3大原因：①血管的損傷；②血液的變化；③血流的滯緩。骨折病人大部分存在血液動力學的改變，首先應激狀態下血液處于高凝狀態，臥床病人雙下肢活動減少或不能活動，沒有肌肉泵的作用，血流緩慢。對于骨折斷端損傷血管的情況更是高危因素。

診斷：據報道40%～60%的創傷骨科患者會發生深靜脈血栓，其中近1/4～1/3的血栓發生于近端的深靜脈，這些血栓容易出現臨床癥狀并會導致肺栓塞。骨折病人的基礎病變和手術后的癥狀經常會掩蓋DVT、PTE的癥狀和體征，PE典型的臨床表現是呼吸困難、胸痛、咯血和（或）循環衰竭，即所謂的肺栓塞三聯征，但事實上臨床很少同時出現這三種表現。如病人術后出現以下幾種常見表現應高度警惕PTE的存在：①自主呼吸時，低氧血癥和低碳酸血癥進行性加重；②鎮靜狀態下接受控制通氣的病人出現低氧血癥進行性加重；③具有慢性肺部病變和已知的二氧化碳潴留病人，出現呼吸困難和低氧血癥加重，動脈血二氧化碳分壓下降；④不明原因的發熱；⑤在血流動力學監測過程中，突然出現肺動脈壓力和中心靜脈壓升高。70%～80%PE致死的病人死前未被明確診斷。因此應提高對骨折病人DVT、PTE發生的警惕性。

輔助檢查方面：下肢超聲檢查應該作為骨折病人手術前后肺栓塞診斷和預防的重要輔助手段。超聲心動圖、經食管超聲、經胸超聲對于大面積和陳舊肺栓塞有一定意義。

預防：①靜脈血栓臨床危險因素評價；②雙功彩超靜脈血栓篩選；③非藥物治療：包括早期活動、梯度彈力襪、間歇氣動足靴；④預防性抗凝藥物：包括肝素治療，如小劑量標準肝素、低分子肝素和口服抗凝、祛聚藥物如華法林、腸溶阿司匹林、玻立維等；⑤腔靜脈濾器：對于骨折病人來說預防性應用抗凝藥物和病人早期的功能鍛煉在預防DVT和PE更常用，而已經證實DVT的患者應選擇性應用腔靜脈濾器。除手術前患者的狀況外，手術本身對組織、血管壁的損傷導致凝血系統激活，麻醉、止血帶的應用等造成血流緩慢以及輸血等引起血液黏度增高^［1］，骨水泥的應用導致的肺栓塞也越來越受到重視^［2］。因此臨床醫師必須考慮到血栓形成的各種高危因素和多種危險因素的交互作用，還要根據患者的具體情況權衡再發與抗凝治療的危險。早期認識不足，導致疾病發展迅猛，無可挽回，經確診時已失去搶救機會。在實際工作中應該提起注意，加強預防。

治療方法：①溶栓治療：骨折病人因為創傷和手術因素的存在限制了溶栓的適應證，對于大塊PTE患者而言，為挽救生命，絕對禁忌證應視為相對禁忌證。②抗凝治療：抗凝治療對于骨折病人來說沒有特異性，肝素抗凝治療為常用的方法。可以降低肺栓塞的病死率和復發率，抗凝治療可以防止血栓進一步繁衍，并通過內源性纖溶活性溶解已生成的血栓。常用的藥物包括：標準肝素、低分子肝素口服抗凝藥如華法林等。③外科治療：外科治療PE是以改善急性期血流動力學而采取的肺動脈血栓切除術，這是一種搶救生命的手術，如果術后早期恢復好則預后良好。常用的有體外循環下行肺動脈取栓術、肺動脈內膜剝脫術和下腔靜脈血栓濾器置入術。骨科醫生認識肺栓塞有重要的意義。

參考文獻

1 王愛民，王雨.與骨水泥相關的肺栓塞［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（8）:615-616.

2 石學鋒，布金鵬.全膝關節置換術后深靜脈血栓并發癥的發病因素［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（5）:377-378.