妊娠期闌尾炎診斷治療分析

摘 要 由于妊娠期間女性解剖生理特點(diǎn)，有較大改變，使急性闌尾炎早期癥狀體征不明顯，給診斷造成很大困難，甚至延誤診治而出現(xiàn)闌尾穿孔、腹膜炎、中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，如已明確診斷或懷疑妊娠期闌尾炎（除外婦科疾病）應(yīng)把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，在硬膜外麻醉下根據(jù)妊娠周數(shù)取適當(dāng)體位進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)注意操作保護(hù)好子宮。并根據(jù)具體情況決定剖宮取胎。術(shù)后避免應(yīng)用對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響的藥物。

關(guān)鍵詞 妊娠期 闌尾炎

我院從2005年1月～2010年1月手術(shù)治療闌尾炎病人1238例，其中妊娠期闌尾炎手術(shù)28例。現(xiàn)就妊娠期闌尾炎臨床特點(diǎn)分析討論如下。

資料與方法

一般資料：本組年齡22～36歲。闌尾炎發(fā)病為妊娠早期（1～3個(gè)月）6例，妊娠中期（3～6個(gè)月）11例，妊娠晚期（6個(gè)月以上）11例，本組病程 發(fā)病至就診時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)12例，2～3天8例，3～6天8例（其中壞疽與穿孔5例）。

臨床表現(xiàn)：本組均病例以腹痛為主要就診原因。同時(shí)伴有消化道癥狀22例，伴腹瀉3例。血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞（6.4～19.7）×10^{9>/sup>/L，平均11.4×109>/sup>/L，中性粒細(xì)胞68%～85%，平均72%。均有腹部壓痛，其中右下腹固定壓痛18例，右中腹部局限性壓痛8例，全腹壓痛2例。其中伴明顯腹膜刺激征6例。}

手術(shù)治療：一旦確診盡早手術(shù)治療。手術(shù)使用硬膜外麻醉，病情危重合并休克者，以全麻安全。手術(shù)切口：早期妊娠可采取麥?zhǔn)锨锌冢衅诩巴砥谌焉锶∮腋怪奔∨郧锌跒橐耍瑫r(shí)將手術(shù)床向左傾斜30°，使增大的子宮左移，便于暴露闌尾。手術(shù)操作輕柔，盡量避免刺激子宮。如闌尾已穿孔應(yīng)切除闌尾，如闌尾壞死形成膿腫，則應(yīng)在腹腔放引流，不要做陰道引流。但應(yīng)避免壓迫子宮，術(shù)后注意觀察引流量，早期祛除。

術(shù)后治療：①抗生素應(yīng)早期足量使用，并選擇對(duì)孕婦、胎兒無(wú)毒副作用的藥物。②持續(xù)低流量吸氧。保持半臥體位，使炎癥局限。③保胎治療：給予黃體酮注射液20mg，1次/日肌內(nèi)注射。妊娠中晚期給予25%硫酸鎂注射液20～40ml加入5%葡萄糖注射液250ml，1次/日，靜滴，連續(xù)5～7天，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

結(jié) 果

28例病例均手術(shù)治療，其中術(shù)前明確診斷26例，腹部探查2例。術(shù)后病理診斷急性單純性闌尾炎17例，急性化膿性闌尾炎9例，急性壞疽性闌尾炎2例，術(shù)后切口感染2例，孕婦出現(xiàn)中毒性休克1例，經(jīng)搶救全部脫險(xiǎn)。

討 論

病理特點(diǎn)：妊娠期急性闌尾炎是較常見(jiàn)的外科急腹癥，孕期惡心嘔吐、食欲不振常與闌尾炎癥狀相似。闌尾位置隨妊娠的發(fā)展而改變，由原位逐漸向外上方移位，盲腸與闌尾逐漸被子宮覆蓋，故壓痛部位常不典型，肌緊張不明顯。這就造成了妊娠后期癥狀不典型的臨床表現(xiàn)。由于增大子宮將大網(wǎng)膜推向上腹部，故闌尾穿孔后不易被大網(wǎng)膜包裹易炎性滲出刺激腹膜行成腹膜炎。闌尾化膿穿孔后炎癥還可刺激子宮，引起宮縮，而誘發(fā)流產(chǎn)甚至胎兒死亡。

解剖生理特點(diǎn)：①妊娠期子宮增大，盲腸和闌尾由髂窩逐漸上升，闌尾位置發(fā)生改變。②妊娠期腹壁肌肉松弛，闌尾被子宮掩蓋而遠(yuǎn)離腹壁，加上增大的子宮使腹壁抬高，壁層腹膜被撐開(kāi)，腹膜不易受到炎癥闌尾刺激而使典型的腹部體征不明顯。③妊娠期體內(nèi)類固醇激素分泌增多使闌尾局部防御及自行局限機(jī)制受影響，促進(jìn)了炎癥的發(fā)展，增大的宮體又阻隔了闌尾并使網(wǎng)膜相對(duì)較短并移位，將網(wǎng)膜推向上腹部使炎癥闌尾位置上移時(shí)感染易在上腹部擴(kuò)散，而不易被網(wǎng)膜包裹局限，因而妊娠期闌尾炎發(fā)展快，并發(fā)癥多。

診斷：妊娠期生闌尾炎的診斷較為困難。但轉(zhuǎn)移性右下腹痛的規(guī)律性，仍然是妊娠期急性闌尾炎診斷的重要線索。早期妊娠闌尾炎診斷較為容易，隨著妊娠期發(fā)展，妊娠闌尾炎診斷困難逐漸增大。因?yàn)樽訉m逐漸增大，闌尾位置隨之改變，腹痛及壓痛位置開(kāi)始向上、向外移動(dòng)。子宮將腹前壁推向前而與炎癥闌尾分開(kāi)，局部壓痛，腹膜刺激征不明顯。但多數(shù)患者可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛病史，本組典型闌尾炎病史發(fā)生率為68.3%。血常規(guī)檢查、腹部超聲檢查，均可幫助診斷。可行腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、直腸內(nèi)觸痛。還要外婦科醫(yī)生要密切合作，力爭(zhēng)早確診并及時(shí)手術(shù)治療。

鑒別診斷：①卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)于妊娠早、中期常有下腹部包塊史，表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性下腹痛，腹部超聲可明確診斷。②異位妊娠破裂：病人停經(jīng)后可有小量不規(guī)則陰道出血，持續(xù)性下腹痛和肛門墜脹感。腹部超聲顯示盆腔內(nèi)有液性暗區(qū)，后穹隆穿刺抽出不凝血，即可確診。③胎盤早剝：胎盤早剝常有妊高征和外傷史，腹痛劇烈，腹部超聲顯示胎盤后血腫，可明確診斷。④其他：如右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石 、膽絞痛 、上消化道潰瘍急性穿孔等均可以與急性闌尾炎相混淆。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①手術(shù)時(shí)麻醉方式不宜采用局部麻醉，應(yīng)以連續(xù)硬膜外麻醉適宜，可以保證腹壁肌松弛，減少術(shù)中暴露上的困難。②手術(shù)切口的選擇：早妊期可采取麥?zhǔn)锨锌冢性衅诩巴砥谌∮腋怪奔∨郧锌诨蛴一⌒吻锌跒橐耍瑫r(shí)將手術(shù)床向左傾斜30°，使增大的子宮左移，便于暴露闌尾。③妊娠期闌尾手術(shù)整個(gè)操作過(guò)程都要細(xì)心輕柔。用紗布保護(hù)切口，盡量避免刺激子宮。手術(shù)中盡量避免缺氧與低血壓，以免胎兒受損。④如闌尾已穿孔應(yīng)切除闌尾，如闌尾壞死形成膿腫，則應(yīng)在腹腔放引流，術(shù)后注意觀察引流量，盡早拔出。不要做陰道引流。⑤妊娠中晚期有以下情況者可試行剖宮產(chǎn)：術(shù)中不能暴露闌尾；闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，出現(xiàn)感染性休克征象；子宮及胎盤已有感染征象；近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟，能在體外成活。