脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯應(yīng)用于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的體會(huì)

2009年11月～2010年10月100例擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)選用脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，鎮(zhèn)痛效果好，肌松滿意，產(chǎn)婦舒適，但血壓下降者居多，經(jīng)處理均安全渡過(guò)手術(shù)期。

資料與方法

本組擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100例，年齡24～35歲，身體素質(zhì)均可，無(wú)貧血，血壓≤160/100mmHg，無(wú)低血壓，心電圖正常，無(wú)其他合并癥。

操作方法：穿刺前頭高腳低位，在腰3～4或腰4～5椎間隙置入17G 106mm硬膜外導(dǎo)針，負(fù)壓試驗(yàn)及阻力消失試驗(yàn)證實(shí)硬膜外導(dǎo)針達(dá)硬膜外腔后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)針置入27G 119～120mm筆尖樣腰穿針，腰穿針通過(guò)硬膜外針的側(cè)孔后刺破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腰穿針刺破硬膜時(shí)通常有突破的感覺(jué)，拔除針芯后有腦脊液流出，注入腰麻液1.8～2ml（50%葡萄糖0.5ml+0.75%布比卡因2ml），然后拔除腰穿針，再將硬膜外導(dǎo)管通過(guò)硬膜外導(dǎo)針置入硬膜外腔4～5cm，拔除硬膜外導(dǎo)針，固定硬膜外導(dǎo)管，立即置病人于平臥位，及時(shí)調(diào)控脊麻平面。

結(jié) 果

100例中穿刺前先開(kāi)放靜滴乳酸鈉林格氏液500～1000ml，置病人平臥位10～15分鐘后，血壓下降70例，經(jīng)加快輸液，麻黃素15～30mg靜脈推注后血壓都趨于正常。100例中肌松滿意98例，僅有2例肌松不好，麻醉平面在T₁₀以下，經(jīng)硬膜外腔注入2%利多卡因5ml后，試平面后阻滯平面不高，5分鐘后繼續(xù)注入2%利多卡因5ml，平面達(dá)T₈，順利完成手術(shù)，這體現(xiàn)了聯(lián)合麻醉的優(yōu)越性。注意蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，再經(jīng)硬膜外腔注藥，注藥量通常比單純硬膜外阻滯時(shí)要少，意味著脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯時(shí)硬膜外腔注藥后阻滯平面易于擴(kuò)散。這可能與局麻藥經(jīng)硬膜上的小孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔以及硬膜外腔壓力改變后加速了局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)撒。因此，為防止脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯平面過(guò)廣，導(dǎo)致循環(huán)呼吸嚴(yán)重抑制，經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注藥的劑量應(yīng)仔細(xì)地確定，分次注入所需劑量。

討 論

產(chǎn)婦仰臥后，巨大子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，嚴(yán)重的影響回心血量，蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，更易出現(xiàn)低血壓，甚至是嚴(yán)重的低血壓，導(dǎo)致產(chǎn)婦腦的低灌注，副交感神經(jīng)相對(duì)興奮后觸發(fā)的惡心嘔吐，以及胎兒的缺氧和酸中毒，危及產(chǎn)婦和胎兒安全。麻醉前對(duì)病人適當(dāng)擴(kuò)容，注意脊麻藥物選擇和其劑量的合理應(yīng)用，及時(shí)調(diào)整阻滯平面，加強(qiáng)在硬膜外腔置入導(dǎo)管過(guò)程中對(duì)病人生理狀況的觀察和監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理血液動(dòng)力學(xué)改變，就能防治低血壓。若脊麻效果不好，或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，硬膜腔注藥，還可彌補(bǔ)。采用脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯比單純用硬膜外麻醉麻醉起效時(shí)間短，效果好。