“一管兩點(diǎn)法”腰硬聯(lián)合麻醉在60例闌尾切除術(shù)中中的應(yīng)用體會

臨床上闌尾切除術(shù)大部分為急診手術(shù)，術(shù)前患者均疼痛較重，手術(shù)歷時較短，麻醉平面要求廣（要求麻醉平面T_6～12），如何快速解除患者的疼痛，在短時間內(nèi)施術(shù)及減輕術(shù)中牽拉闌尾的不適感是本文研究的目的。

資料與方法

闌尾切除術(shù)患者60例作為研究對象，其中男36例，女24例，年齡12～74歲，體重30～80kg，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前檢查均無心臟病病史，心電圖檢查均顯示正常心電圖或大致正常心電圖，無呼吸系統(tǒng)疾病病史，肝，腎功能均正常或大致正常，凝血四項正常。

麻醉方法：患者均急診推入室，麻醉前未用任何鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)疼藥物。入室后常規(guī)檢測BP、P、SPO₂，備好喉鏡，麻醉機(jī)，麻黃堿，阿托品，硝酸甘油，心痛定等急救器械和藥品。用20號套管針開放前臂淺靜脈通路后，在助手協(xié)助下使患者取左側(cè)屈膝臥位，選擇T_10～11，L_2～3兩個穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)識。常規(guī)消毒鋪巾，先選擇T_10～11間隙，用AS～E/S型16號穿刺針進(jìn)行穿刺，逐層緩慢進(jìn)針，穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.5～5.0cm，用無菌膠貼妥善固定后，再選擇L_2～3間隙穿刺，16號硬膜外穿刺針達(dá)到硬膜外腔后置入26號蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，針斜面朝向頭端，抽出腰穿針針芯，用抽好0.75%布比卡因1～1.5ml的注射器抽取腦脊液，使局麻藥稀釋至2～3ml，然后勻速推入蛛網(wǎng)膜下腔（20～30秒內(nèi)注射完畢），快速拔出穿刺針，用無菌膠貼粘貼針眼后使患者取平臥位，快速輸入復(fù)方氯化鈉注射液擴(kuò)容，常規(guī)做好BP（每間隔3分鐘測量一次），SPO₂，P，監(jiān)測，持續(xù)低流量（氧流量1～2L/分）鼻導(dǎo)管吸氧，此時馬上測試麻醉平面，上界已達(dá)T_10～12水平，已符合手術(shù)切口要求，可同意手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾準(zhǔn)備手術(shù)。此時觀察患者生命體征，無異常不適，血壓平穩(wěn)即從硬膜外導(dǎo)管注入0.894%苯磺酸羅哌卡因3～5ml，觀察5分鐘，無局麻藥中毒及全脊麻現(xiàn)象后，再注入0.894%苯磺酸羅哌卡因5～10ml，10分鐘后，麻醉平面均達(dá)T₆水平，術(shù)中不再輔助應(yīng)用任何鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)畢部分患者帶硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵回病房（依據(jù)患者的要求決定是否應(yīng)用鎮(zhèn)疼泵）。

結(jié) 果

手術(shù)時間20～60分鐘，全組病例麻醉效果優(yōu)，鎮(zhèn)痛完全，肌松良好，術(shù)中輸液500～2000ml，術(shù)中有12例血壓下降>30%，采用快速輸入膠體的同時給予麻黃堿15mg，靜脈注射后血壓回升趨平穩(wěn)至手術(shù)順利結(jié)束，有2例出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，給予面罩加壓給氧，心痛定舌下含化癥狀減輕，全組患者均未出現(xiàn)牽拉闌尾時異常的不適感。

討 論

臨床上闌尾切除術(shù)多為急診手術(shù)，要求快速麻醉，快速止痛。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有操作簡便，起效快，麻醉效果確切，肌松完善等優(yōu)點(diǎn)，滿足了快速解除患者痛苦的要求，臨床上闌尾切除術(shù)常規(guī)選擇的麥?zhǔn)锨锌谠赥₁₂水平，而要抑制在牽拉闌尾時造成的不適感，麻醉平面必須達(dá)到T₆，患者才能不感覺出劍突下疼痛，這要求阻滯麻醉不僅需要阻滯手術(shù)切口區(qū)域神經(jīng)支配以消除切口疼痛，同時需要阻滯腹腔牽涉神經(jīng)支配的區(qū)域，以消除內(nèi)臟的牽涉痛，用傳統(tǒng)方法行T_10～11硬膜外間隙單點(diǎn)單管穿刺法，局麻藥用藥量大，對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術(shù)中血壓下降明顯（特別是體弱的老年患者），患者疼痛解除較慢，麻醉時間長，多數(shù)長于手術(shù)時間（從硬膜外注藥到手術(shù)開始）。單純在L_2～3間隙穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面較局限，僅限于手術(shù)切口部位的神經(jīng)支配的區(qū)域，難以抑制牽拉闌尾時造成的腹腔內(nèi)臟器牽涉痛，使多數(shù)患者均訴劍突下疼痛難以忍受，需靜脈輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物才能完成手術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用靜脈全麻藥增加了麻醉風(fēng)險。用腰硬聯(lián)合麻醉既有腰麻起效迅速，用藥量小和阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)，又可以通過硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充腰麻的不足和進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。綜上所述，用“兩點(diǎn)一管法”的腰硬聯(lián)合麻醉行闌尾切除術(shù)，起效迅速，省時，安全，減輕了牽拉闌尾時的不適感，值得普遍推廣。