剖宮產手術指征變化分析

摘 要 目的：探討影響剖宮產率升高及剖宮產指征變化的因素。方法：對2003～2007年全部2194例剖宮產病例的臨床資料進行回顧性分析。結果：剖宮產率呈上升趨勢，剖宮產指征變化明顯，社會因素躍居首位。結論：剖宮產手術指征已超出單純醫(yī)學范圍，提高民眾認識，成為降低剖宮產率的重要措施之一。

關鍵詞 剖宮產 指征 社會因素

近年來，剖宮產率同其他地區(qū)一樣明顯升高。剖宮產率上升的原因很多，其中手術指征的擴大，社會因素的干擾顯得尤為重要。因此，有必要對目前剖宮產手術指征進行分析，減少不必要剖宮產。通過分析2003～2007年剖宮產發(fā)生率及其手術指征，尋找降低剖宮產率的途徑。

資料與方法

2003～2007年收治剖宮產孕婦2194例，對其剖宮產率，剖宮產指征及變化進行回顧性分析。

方法：對本組資料中剖宮產指征及相關因素進行回顧性分析。

統(tǒng)計學處理：采用X^{2>/sup>檢驗。}

結 果

剖宮產率變化，剖宮產率呈逐年增加，見表1。

表1 剖宮產率變化（例）

剖宮產手術指征的變化：剖宮產的手術指征主要包括^［1］：①難產：骨盆畸形、頭盆不稱、胎頭位置異常、巨大兒、產程異常；②胎兒宮內窘迫；③妊娠并發(fā)（合并）癥、妊娠高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、膽汁瘀積綜合征、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲亢、腎病綜合征等；④臀位；⑤瘢痕子宮；⑥社會因素：高齡初產產婦、珍貴兒、無任何指征家屬要求手術；⑦其他：胎膜早破、羊水過少，過期妊娠等。同一病例可有幾個手術指征，本資料以第一指征為準。2003～2007年各年度手術指征的構成比及順位。5年剖宮產指征順位發(fā)生了變化。社會因素躍居首位，與2003年相比差異有顯著性（P＜0.05）。瘢痕子宮因剖宮產率上升及子宮肌瘤剔除術的增加而剖宮產率呈上升趨勢，難產、胎兒窘迫，妊娠合并癥呈下降趨勢。見表2。

討 論

剖宮產率上升的原因很多，其中手術指征的擴大，社會因素的干擾顯得尤為重要。

剖宮產率上升的原因分析：①剖宮產的安全性提高，首先剖宮產手術技術的提高使得剖宮產的安全性大大提高，一般工作2～3年以上的醫(yī)生都可以獨立完成；②手術時間明顯縮短，產婦及家屬不用經過長時間的等待；③麻醉方法的改進，術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，產婦術后切口疼痛明顯減輕；④新式剖宮產傷口愈合好、恢復快、孕婦及家屬樂于接受。

剖宮產率升高的利弊合理使用剖宮產可保證母嬰安全，降低圍生兒死亡及窒息率^［2］，剖宮產率升高到一定范圍，可最大程度地降低高危產兒的病死率，但隨著剖宮產率的進一步升高，產兒死亡率并不隨之下降，反而增加了產婦的手術近遠期風險；產后出血比陰道分娩高8～10倍，產后感染率高10～20倍，還可治胎兒醫(yī)源性早產，容易并發(fā)感染及剖宮產兒綜合征^［3］；再孕后子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠，子宮破裂等遠期并發(fā)癥^［4］。

剖宮產指征的變化：①難產：難產在過去是剖宮產的首推指征，就本資料難產一直位居前3位，除明顯的骨盆狹窄是合理指征外，相對性頭盆不稱，在產程中通過積極處理，轉為正常分娩，其次因社會因素行剖宮產者越來越多后，許多人失去了陰道試產的機會，也是一方面的原因。②臀位：剖宮產率也略有下降。隨著圍產期保健工作的不斷完善，定期產前檢查逐漸走上軌道，孕28周后發(fā)生的臀位孕婦經糾正而自然分娩，因臀位分娩后出頭困難的程度在分娩前難以作出準確估計，而臀牽引術又易造成新生兒產傷，故臀位分娩基本上采取剖宮產。③妊娠合并癥（并發(fā)癥）：高危妊娠篩查制度的執(zhí)行，加強了對高位孕婦的監(jiān)護，對早期高血壓疾病，妊娠肝內膽汁瘀積癥等并發(fā)癥，妊娠合并貧血，心臟病，肝類等的孕婦積極處理及治療，使癥狀得到很好控制和改善，降低了臨產前的高危因素，是單一因妊娠并發(fā)癥（合并癥）作為第一手術指征的病例得到控制。④胎兒窘迫：呈下降趨勢。過去如果聽診發(fā)現胎兒窘迫，經糾正效果差，基本上都行剖宮產。隨著產科技術的提高，胎兒監(jiān)護儀的使用，使一些胎心聽診異常的病例，經多項指標分析，動態(tài)觀察，綜合判斷、積極處理，排除部分假陽性病例。故提高胎兒監(jiān)護水平，提高胎兒窘迫診斷正確率才能降低因此造成的剖宮產率。⑤社會因素：呈明顯逐年升高趨勢，也是造成近年剖宮產率升高的主要原因。產婦無手術指征，但拒絕經陰道試產，堅決要求手術，主要是因為產婦對陰道試產感到恐懼，產婦不愿意忍受試產過程中的疼痛，擔心胎兒在陰道分娩過程中發(fā)生危險。有的認為若試產失敗改剖宮產受二遍罪不如直接剖宮產。也有認為“剖宮產兒聰明”，更有相當一部分產婦及家屬通過預測，選擇自以為良辰吉日要求剖宮產。另外，產科特殊的醫(yī)療環(huán)境條件及醫(yī)患關系的巨大壓力以及醫(yī)療糾紛的不斷增加，迫使產科醫(yī)生采取妥協(xié)態(tài)度，放寬剖宮產指征，把剖宮產當成防止分娩意外的預防性手術及緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)療糾紛的方式。由于剖宮產手術時間短，風險小，干脆“一刀切”解決問題。如今高齡初產婦“珍貴兒”“巨大兒”明顯增多，剖宮產比例也增多。⑥醫(yī)師因素：產科醫(yī)生是剖宮產的決定者和實施者。產科醫(yī)生掌握剖宮產指征遠遠脫離了單純醫(yī)學指征的范圍，產婦“要求剖宮產”已成為剖宮產指征之一^［5］。一些醫(yī)生不愿意長時間觀察產程，而剖宮產只需30～50分鐘，又可選擇白天工作，經濟效益高，省時又得益，在與產婦及家屬談病情時，解釋不到位，甚至談話中暗示產婦選擇剖宮產，導致剖宮產率升高。

降低剖宮產率的措施：①加強健康教育，完善法律、保險制度：加強全民健康教育，使民眾對醫(yī)療行為的性質有正確的理解。使對陰道分娩時正常、自然地生理過程有正確的認識。鼓勵產婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。同時創(chuàng)造寬松醫(yī)療環(huán)境，完善法律制度及醫(yī)務工作者的保險制度。②提高產科質量，加強產科質量評估：提高產科醫(yī)務人員整體產科技能水平，提高責任感。建立監(jiān)督機制，定期對各產科醫(yī)療部門進行產科質量評估，對剖宮產率及指征進行調查分析，將其列為產科質量考核的一項指標，減少人為因素對分娩的干擾，從而達到降低剖宮產率。

參考文獻

1 曹譯毅，主編.中華婦產科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:926-934.

2 鄭平，黃醒華，王淑珍.35年剖宮產率及適應征的變化.中華婦產科雜志，1996，31（3）:142.

3 王曉東，王世閬.關于剖宮產的分析與思考［J］.實用婦產科雜志，2005，21（10）:633.

4 李巨，主編.產科理論與手術［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，1998:11-13.

5 譚衛(wèi)強.剖宮產率升高的原因分析及對策.中國婦幼保健.2007，22（2）:171-173.

表1 剖宮產指征比較［例（%）］