縣級醫院在介入治療子宮肌瘤及子宮腺肌癥方面的探索與回顧性研究

摘 要 目的：探討超選擇性子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤與子宮腺肌癥的臨床療效及其在基層醫院中的推廣價值。方法：對25例有癥狀的子宮肌瘤患者及7例明確診斷為子宮腺肌癥病人行雙側子宮動脈造影，根據血供情況分別向兩側子宮動脈注入適量配伍栓塞劑（依據病人經濟狀況合理選擇）阻斷子宮動脈血供。結果：子宮動脈造影顯示，大部分子宮肌瘤均有雙側子宮動脈的豐富血供，本組中24例，占96%；子宮腺肌癥患者雙側子宮動脈明顯增粗、迂曲，子宮染色較深，宮體不同程度增大，本組7例，占100%；行雙側子宮動脈栓塞（UAE）后3、6個月到1年后隨訪并復查B超，子宮肌瘤體積平均縮小55.3%，子宮腺肌癥患者宮體平均縮小21.6%，月經周期恢復正常、經量恢復正常或減少者占96%，腰酸、腹部墜脹、尿頻、貧血等癥狀明顯緩解，臨床治愈。結論：雙側子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤和子宮腺肌癥，是一種創傷小、療效好、安全系數高的新方法；在術前準備充分、術后護理得當、病例選擇合理的情況下，具備一定設備條件的縣級醫院開展UAE有著良好的發展前景。

關鍵詞 子宮肌瘤 子宮腺肌癥 介入治療 動脈栓塞 栓塞劑

子宮肌瘤（myoma of uterus，MOU）子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的一種良性腫瘤，由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結締組織。育齡婦女中發病率約20%～25%^［1］，但因很多患者無癥狀，或因肌瘤很小，癥狀輕微而未就診，所以子宮肌瘤的實際發病率遠比報道的要高。在我市，受自身文化程度、健康意識及經濟能力等條件影響，子宮肌瘤的就診率實際上很低。我們收集了自2003年4月～2005年12月以來的這25例患者，平均年齡38.6歲，均有較明顯的臨床癥狀。子宮腺肌癥（adenomyosis，AYS）以往經常被稱為內在性子宮內膜異位癥，是指子宮肌層內含有子宮內膜腺體和間質，子宮內膜呈憩室樣向下長入肌層所致。發病年齡一般在30～50歲，約30%患者無癥狀。由于子宮腺肌癥的確診需要根據病理診斷，而且癥狀體征均不具有特異性，術前診斷率不高（文獻報道約60%左右^［2］），漏診率較高主要與病程輕重有關，臨床上有許多病例僅僅表現有痛經病史，婦科檢查和超聲檢查除子宮肌層回聲稍不均勻外，沒有典型圖像，這給我們臨床工作帶來一定困難。因此，對此病的術前診斷應重視病史，有痛經癥狀的病例可適當放寬影像學診斷標準。我們收集的2004年9月～2005年12月的這7個病例，均有進行性痛經、經期延長、經量增多等較為典型癥狀，婦科雙合診子宮球形增大、質硬，多半都有經期壓痛；并在灰階超聲及彩超仔細鑒別診斷，高度提示為子宮內膜異位癥（其中1例在B超導向下穿刺活檢后確診），經藥物治療后療效不理想，而不愿行外科手術的患者。我科自2001年新增UAE治療業務以來，積累了一定的診療經驗，考慮到子宮腺肌癥與子宮肌瘤的UAE治療方案基本相同，所以在這里一同論述。

資料與方法

一般資料：子宮肌瘤UAE組：本組25例，年齡33～49歲，平均38.6歲，均有生育史，病人均以腹痛或痛經（21例）、月經周期延長和（或）經量增多（23例）、貧血（4例），血紅蛋白67～108g/L，平均88g/L，小便習慣改變等癥狀就診。25例病人全部行B型超聲檢查，其中子宮多發性肌瘤6例，黏膜下肌瘤3例，肌壁間肌瘤15例，漿膜下肌瘤1例；瘤體最大約9.0cm×8.2cm×7.5cm；子宮體積最大約9.6cm×6.8cm×7.3cm。子宮腺肌癥UAE組：本組7例，年齡35～44歲，平均40.3歲，所有病例均有不同程度的臨床癥狀和體征：其中，進行性痛經7例，白帶異常5例，經期延長和/或經量增多者5例，性交疼痛和（或）出血2例，貧血3例（血紅蛋白值分別為95g/L、102g/L、88g/L）；婦科檢查：子宮不同程度增大7例，壓痛2例，合并宮頸糜爛者4例。B超檢查：彌漫型子宮腺肌癥4例，局灶型3例，前壁/后壁型0例，其中合并子宮肌瘤者1例（DSA證實）；宮體最大約11.5cm×9.2cm×8.0cm；1例局灶型子宮腺肌癥患者因與子宮肌瘤鑒別診斷困難后經上級醫院超聲引導穿刺活檢得以確診。

術前準備：①術前檢驗：血、尿、糞、白帶常規，肝腎功能，PT、APTT，胸部X線片；②術前常規行B型超聲檢查以測量肌瘤和（或）子宮體三維徑，利于術后對比；③青霉素皮試，術前2天開始靜滴青霉素160萬U/日；④碘過敏試驗，沐浴，雙側腹股溝區備皮，上導尿管（酌情）。

介入治療方法：（1）動脈造影：運用Seldinger技術穿刺股動脈成功后，引入4F～5F Yashiro/Croba導管，利用導絲導管技術行雙側子宮動脈超選擇性插管，將導管頭端置入子宮動脈開口部（動作一定要輕柔，否則子宮動脈痙攣后造成操作困難），接高壓注射器以6～8ml/秒（總量12ml）行動脈造影，DSA攝影，實時診斷，確定下一步治療方案。

（2）栓塞劑的選擇：子宮肌瘤：國外學者一般推薦使用聚乙烯醇（PVA）微球，但因價格昂貴，在基層醫療單位普及尚不現實。我科一直使用經過高溫高壓消毒的長1～3mm真絲線段與60%碘海醇混合作為遠端栓塞劑，子宮動脈二級分支栓塞滿意后導管退至子宮動脈開口出采用明膠海綿顆粒（條）栓塞主干以減緩主干血流。另見運用白及粉、彈簧鋼圈、患者本人毛發^［3］等材料作為栓塞劑的報道，我科擬進一步嘗試。子宮腺肌癥：根據子宮腺肌癥特殊的血液動力學特點，我們采用平陽霉素（PYM）10～16mg+超液態碘油（PLE）8～20ml混合乳劑作為末梢栓塞劑使用，一來閉塞供血動脈，二來平陽霉素達到一定濃度時具有很強的祛血管作用^［3］，以破壞病灶的毛細血管床達到治療異常子宮內膜的目的。近端主干栓塞劑仍使用明膠海綿顆粒（條）。

（3）栓塞方法：再次“冒煙”證實導管頭位置正確后，以5ml注射器每次抽吸1.5～2.0ml栓塞劑在電視監視下緩慢注入導管內，在以4～5ml生理鹽水緩慢沖洗導管，確定導管內栓塞劑推注完畢，重復以上過程（避免導管堵塞）；直到子宮動脈血流明顯減緩則停止注射，將導管頭退至子宮動脈開口部，注入明膠海綿顆粒（條）適量；栓塞完畢后行髂內動脈造影；滿意后，同法行對側子宮動脈造影栓塞術。

（4）術中并發癥的預防與處理：動脈內插管動作一定要輕柔，避免不必要的動脈壁損傷和靶血管痙攣閉塞，如已發生，可向痙攣血管內注入鹽酸利多卡因4～6ml以求改善；注射栓塞劑前要向病人說明注射后可能出現的異常感覺，做好心理準備，如注射中患者疼痛難忍配合困難，應暫停注射，沖洗導管，對癥處理；注射栓塞劑時控制好流速，嚴防栓塞劑反流。

術后處理：按照介入栓塞術后常規處理，對癥支持。予與青霉素160萬U/日靜滴，口服甲硝唑片2.0g/次，3次/日，連續5天。子宮肌瘤UAE組16例住院觀察5天、9例門診觀察2天后出院；B組5例住院觀察4～7天、2例門診觀察2天后出院。

療效判斷標準：子宮肌瘤UAE組：①有效：UAE后子宮及肌瘤體積縮小≤20%，月經量明顯減少者；②顯效：UAE后子宮及肌瘤體積縮小＞20%，月經量明顯減少者；③無效：UAE后子宮及肌瘤體積無明顯縮小，月經量無明顯減少。子宮腺肌癥UAE組：①有效：UAE后子宮體積縮小≤20%，痛經癥狀明顯緩解；②顯效：UAE后子宮體積縮小＞20%，痛經癥狀明顯緩解；③無效：UAE后子宮體積無明顯縮小，痛經癥狀無明顯緩解。

結 果

DSA造影表現：子宮肌瘤UAE組25例子宮動脈DSA所見，25例患者中有19例雙側子宮動脈參與肌瘤的供血，動脈期顯示雙側子宮動脈增粗，迂曲，分支增多，實質期腫瘤染色均勻，宮體不同程度增大，無引流靜脈早顯（見圖1）。其中1例多發性子宮肌瘤患者DSA表現為實質期宮體濃染，肌瘤輪廓欠清。5例患者為單側優勢子宮動脈供血，供血動脈增粗，迂曲，對側子宮動脈形態、走行無明顯異常改變；1例漿膜下肌瘤患者雙側子宮動脈異常改變不明顯，實質期子宮染色均勻，肌瘤染色不理想，提示肌瘤子宮動脈供血不足。但UAE實際操作中，我們一般仍然行雙側子宮動脈栓塞，以期達到理想療效。

子宮腺肌癥UAE組7例子宮動脈DSA所見：7例雙側子宮動脈造影動脈期均顯示子宮動脈不同程度增粗，走行迂曲，實質期宮體濃染、增大，其中5例可見宮體局灶性增大，局部濃染區密度不均勻，內有散在性小“充盈缺損”區，提示為出血小囊腔（見圖2）。

UAE治療前后各項指標比較：兩組病例均在UAE術后電話隨訪，并于術后3～6個月復查B超測量子宮及肌瘤體積、檢驗血常規以利與術前對照。具體情況如表1。

子宮肌瘤UAE組23例月經周期延長月經量增多較明顯的患者，其中17例自術后第1次月經起、5例自第2次月經起經量基本恢復正常，月經周期3～9天，平均6.8天，貧血癥狀明顯改善（4例貧血患者血紅蛋白值分別升至127g/L、113g/L、131g/L及123g/L，平均123.5g/L）。子宮腺肌癥UAE組7例所有痛經癥狀均有明顯緩解，其中4例痛經癥狀消失；月經周期及經量異常的5位患者，4例自術后第1次月經起、1例自術后第2次月經起經量恢復正常，月經周期3～7天，平均4.7天。子宮肌瘤UAE、子宮腺肌癥UAE兩組32例病人其他癥狀均有不同程度的緩解。

討 論

UAE治療子宮肌瘤（MOU）和子宮腺肌癥（AYS）的臨床意義：子宮肌瘤與子宮腺肌癥是婦科常見病、多發病，其發病率在育齡婦女中分別為20%～25%和13.4%^［2］，祛除統計報道的各種漏報因素，實際發病率遠遠高于此統計數字。即往以手術切除和藥物調理作為主要的治療方式。在手術治療方面，主要為子宮切除術。無論是經腹、經陰道及腹腔鏡下子宮切除，均不易為年輕患者接受；肌瘤剜除術術后復發率又較高；而近年來國內外研究資料表明，子宮能產生多種生物活性物質，并具有部分內分泌功能，參與人體的生殖、生理和病理過程^［3］，切除子宮后無論是否保留卵巢，均對患者的內分泌功能有一定的影響，內分泌失調導致更年期提前到來，進而導致一系列的后遺癥如骨質疏松、心血管疾病等。最為重要的是，年輕患者在子宮切除后對將來性生活的心理障礙，如疏導不當會造成患者生理、心理上的創傷而最終導致生活質量的下降。藥物治療MOU和AYS方面，目前國內尚無一種療效確切、不良反應小的藥物應用于臨床。我科自2001年與婦產科聯手開展UAE治療癥狀性子宮肌瘤和子宮腺肌癥，嚴格篩選病例，根據我市具體情況選用較為廉價的栓塞劑應用于臨床，不僅達到了“餓死”子宮肌瘤和重塑正常子宮內膜的作用，最為重要的是明顯減輕了患者的臨床癥狀，取得了良好的效果。

關于病例的選擇：一般來講，只要具有手術指征的癥狀性MOU和AYS均可行UAE治療。但是我們選擇病例更為嚴格，主要在以下幾方面：①術前診斷必須明確，臨床癥狀相對明顯；②在婦科醫師為患者準備各項治療方案后，由患者本人自主選擇（不可過分強調UAE）；③年齡最好<45歲，或者不愿外科手術想保留子宮的MOU和AYS患者；④有過腹部手術史或已有盆腔黏連估計外科切除困難者；⑤合并其他嚴重疾病而不適宜行外科手術的患者。這樣以來使UAE術后效果有了一定的保證，且能根據病人的具體情況制定最佳治療方案，力爭做到“花錢少，把病看好”的人性化服務。

UAE的病理解剖學基礎：子宮肌瘤的UAE治療機制自1995年法國醫生Ravna首創以來，已在世界各地遍地開花，國內開展亦較早。著重講述一下子宮腺肌癥的病理解剖基礎：子宮腺肌癥患者的異位內膜位于子宮肌層，而源于子宮內膜基底層，處于增生期，故對缺血缺氧敏感，UAE栓塞雙側子宮動脈后，子宮肌層異位內膜和部分肌層缺血缺氧而壞死，宮體縮小，從而使異位內膜通入肌層的損傷通道關閉，正常內膜不會再通過此通道進入肌層；并且完全阻止了異位內膜合成雌激素的功能，使局部雌激素減少，消除了子宮腺肌癥的發病原因。而壞死的異位子宮內膜、增生的肌細胞和結締組織逐漸被溶解、吸收，直至消失，臨床癥狀緩解。當子宮供血血管復通或側支循環建立后，子宮內膜基底層逐漸移行生長恢復正常功能，但是異位的子宮內膜壞死后因為缺少了基底層的支持，這種壞死是不可逆的，整個子宮猶如完全“脫胎換骨”一般，逐漸恢復，從而達到臨床治愈的目的。我科在UAE治療子宮腺肌癥時應用超液態碘油+平陽霉素作為栓塞劑，正是考慮到平陽霉素作為廣譜抗腫瘤藥物，局部達到一定的濃度時可破壞血管內皮，即祛血管作用而更加充分地閉塞子宮遠端動脈，達到預期療效，但是用量不宜過大。

UAE的臨床療效：見表2。

由此可見，超選擇性雙側子宮動脈栓塞術（UAE）治療癥狀性子宮肌瘤和子宮腺肌癥有效率分別高達96%和100%，當然，本文病例數較少，隨訪時間較短也是造成有效率統偏高的原因。但是我們仍然可以得出UAE在治療癥狀性子宮肌瘤和子宮腺肌癥方面治療效果肯定的結論。當然，其遠期療效有待進一步觀察。

綜上所述，UAE作為治療癥狀性子宮肌瘤和子宮腺肌癥的一種新手段，具有創傷小、療效好、安全系數高的特點，不僅能夠完全保留患者的生育功能，最大限度的減少對人體的創傷，而且效果確切，可以明顯緩解患者的臨床癥狀，達到臨床治愈的目的。研究表明，子宮動脈栓塞比外科手術治療更能提高患者術后的生活質量^［4］。因此，在術前準備充分、術后護理得當、病例選擇合理的情況下，具備一定人員、設備條件的縣級醫院開展UAE有著良好的發展前景。

參考文獻

1 Ravina JH，Herbreteau D，Ciaru-Vignerohn，et al.Arterial embolization to treatuterine myomatata.Lancet，1995，346:671.

2 孫秋英，謝紅寧，主編.婦產科影像診斷與介入治療學.北京:人民衛生出版社，2001:458.

3 徐建國，候卓，張宏英.平陽霉素及碘油乳劑栓塞子宮肌瘤的臨床應用及探討.第二屆全國腫瘤介入學術大會資料匯編，2003，4:359-362.

4 黃明聲，單鴻，姜在波，等.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的生活質量評價.第二屆全國腫瘤介入學術大會，2003，4:378-381.

表1 兩組子宮及肌瘤體積UAE前后變化（例）

表2 兩組UAE后療效評價（例）