外科急腹癥性腹痛的診斷與鑒別

腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能為功能性。臨床上一般分為急性與慢性。急性腹痛的臨床特點是發(fā)病急、病情重和變化快，許多內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科與兒科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍（須作外科緊急處理），臨床習慣稱為“急腹癥”。外科常見的急性腹痛通常是由急腹癥引起，如胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、膽囊炎膽石癥、闌尾炎、腹部臟器破裂出血等，一旦發(fā)生需要緊急處理。臨床工作中遇到的一些腹痛并非外科疾患所致，由于發(fā)病原因比較復雜，接診醫(yī)生的知識與臨床經(jīng)驗的限制，易引起誤診。故對腹痛病人必須深入了解病史，認真進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查才能作出正確的診斷。必要時進行院內(nèi)及遠程會診，提高外科急腹癥的診斷水平。

外科急腹癥性腹痛

由外科疾患引起的腹痛通常見于以下幾種情況：①炎性腹痛常見疾病如：急性闌尾炎、腸憩室炎、膽囊炎膽石癥等。此類疾病起病通常為漸進性的，由輕到重，比較緩慢。病變開始由于系膜牽涉反應疼痛位于中上腹，隨著炎癥的進展，疼痛固定在某一個部位，且長期固定于一處，為病灶所在，病人有明顯的炎性反應，局部出現(xiàn)壓痛及反跳痛，腹肌緊張。病程一開始全身表現(xiàn)不明顯，體溫正常或略有升高，白細胞輕度或中度增高，隨著炎癥的進展和病情的加重，各項體征漸明顯。在病變過程中如果得到相應治療，炎癥可能局限或少數(shù)范圍擴大，形成彌漫性腹膜炎。②臟器穿孔常見疾病如：胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性及病理性引起的胃腸道或膽道、膀胱損傷等。此類疾病通常用發(fā)病突然，進展快，腹痛劇烈。疼痛部位一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛；腹痛常因加壓、改變體位而加劇；呈持續(xù)性銳痛；病變部位有壓痛、反跳痛與肌緊張；腸蠕動音消失或減弱。體溫升高，白細胞增高，嚴重時可導致休克，腹內(nèi)常有游離氣體或液體。③出血性常見疾病如：外傷性肝脾破裂、外傷性膀胱破裂、腸系膜血管裂傷、異位妊娠破裂等。此類疾病通常發(fā)病突然，病情進展快慢不等，主要取決于出血量及速度，呈進行性加重，病人有廣泛的腹痛和腹膜刺激癥狀，疼痛起源于病變部位，擴散至全腹，腹脹明顯，腸鳴音可存在，腹部出現(xiàn)移動性濁音，全身感染癥狀不明顯，白細胞可增高，腹穿可抽出血液，發(fā)病不久可有貧血及循環(huán)容量不足的表現(xiàn)，如不及時治療，可出現(xiàn)休克現(xiàn)象。④梗阻性常見疾病如：膽囊管及膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。此類疾病通常發(fā)病急驟、腹痛劇烈，呈絞痛而陣發(fā)性加劇，抗痙攣藥物可減輕癥狀疼痛間歇期可完全不痛，一般無腹膜刺激癥。由于梗阻的部位不同，可出現(xiàn)一些特殊的癥狀，如膽總管結(jié)石可引起黃疸；腸梗阻可引起腸蠕動亢進；尿路結(jié)石可引起血尿。此類疾病經(jīng)過一系列對癥支持治療，癥狀可得到一段時間的緩解，有的則需手術(shù)治療才能徹底解除疾病。⑤血液循環(huán)障礙引起的疾病常見疾病如：各種類型的絞窄性腸梗阻、卵巢扭轉(zhuǎn)、腸系膜動脈栓塞等。此類疾病發(fā)病急，疼痛劇烈，腹痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加劇，早期無腹膜刺激征，晚期出現(xiàn)腹膜刺激征，腹部常可觸及壓痛的包塊，腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯。腸壞死后，可嘔吐或肛門排出暗紅色液體，腹腔穿刺可抽出有惡臭味的血性液體。此類疾病自行緩解的可能性很小，隨著病情的發(fā)展，病人全身情況惡化，可出現(xiàn)感染性休克。

非急腹癥性腹痛

許多疾病可引起腹痛，有些腹痛為非急腹癥，在臨床工作中需注意鑒別，通常見于以下幾種情況：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見疾病如：腦血管意外、腦炎、胸神經(jīng)根炎等。胸神經(jīng)根炎引起的腹痛無胃腸道癥狀，但局限一片，疼痛沿肋間神經(jīng)呈帶狀，止于中線，相應皮膚痛敏感性增加，但發(fā)病后3～4天即出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)分布，不難區(qū)別。脊髓神經(jīng)因過敏或刺激可引起所支配區(qū)的皮膚、肌肉疼痛，如病變在T₁₂-L₁節(jié)段支配時，可引起右下腹闌尾區(qū)疼痛而誤診為闌尾炎。疼痛性質(zhì)不定，伴有區(qū)域感覺麻木，過敏等。②呼吸循環(huán)系統(tǒng)引起的疾病常見疾病如：如肺炎、肺梗死、胸膜炎、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎等。疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。呼吸系統(tǒng)疾病引起的腹痛，位置多在中上腹，有發(fā)熱和咳嗽氣急等呼吸系統(tǒng)癥狀，深吸氣時疼痛加重，患側(cè)下胸部陽性體征，腹部體征不明顯，可有輕度的壓痛，無腹膜炎體征，腸鳴音正常。心臟疾病引起的疼痛在左季肋部或劍突下劇疼，盡管疼痛有種種分布，但同一病人的個體感覺大致在同一部位，伴惡心及嘔吐，疼痛向左肩部放射，可有胸痛，胸骨后痛，檢查時重病容，脈搏增快，血壓下降，全身情況與腹部特征不符，腸鳴音正常，心電圖不正常。③腹腔內(nèi)血管梗阻主要發(fā)生于心臟病、高血壓、動脈硬化的基礎(chǔ)上，動脈栓塞、夾層主動脈瘤等，腹痛相當劇烈。臨床上甚少見。④腹腔臟器疾病常見疾病如：食道炎、急慢性胃炎、胰腺炎、胰腺結(jié)石、胰腺癌、囊腫、肝炎、肝癌、結(jié)腸炎、過敏性腸炎、結(jié)腸癌、膀胱疾病等。此類疾病都有其特殊的病史，如：急性胃腸炎、痢疾常有飲食不潔史，發(fā)病初期高熱，全身不適，膿血便，或糞便檢查有大量膿細胞。⑤血液系統(tǒng)疾病急性血卟啉病腹痛多較劇烈，位置不定，多在中腹部，嘔吐、腹脹、便秘、可伴有肢體疼痛，查體進腹部體征不明顯，尿放置后呈紅色，卟啉膽原陽性。過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血亦可引起腹痛。有后天出血傾向，多臟器的出血，伴有劇烈腹痛，多位于中腹部，甚至發(fā)生腸套疊、消化道出血等，檢查時皮膚口腔粘膜出血點，可有關(guān)節(jié)痛。白血病及惡性淋巴瘤可見劇烈腹痛及消化道出血。⑥內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病，糖尿病酮癥酸中毒有全腹痛，以右上腹為重，有時甚至出現(xiàn)腹肌緊張，但同時有惡心、煩渴、嘔吐、嗜睡、發(fā)熱、腹瀉，一般腹部體征不明顯，酸中毒糾正后腹痛消失。低血糖時，也有腹痛發(fā)生，呈不定位腹痛，為一過性發(fā)作，給糖后迅速緩解。急性腎功能衰竭時，可出現(xiàn)腹中部絞痛，兩側(cè)上腹痛、嘔吐、腹瀉。⑦其他原因引起的腹痛、尿毒癥：毒素刺激腹腔漿膜引起腹痛；鉛中毒時則引起腸絞痛，多位于臍周或部位不定，可有金屬味覺，興奮，嘔吐，痙攣、肌麻痹，頭疼、少尿甚至昏迷等；蕁麻疹時胃腸粘膜水腫可引起腹痛；胰腺炎、血栓性脈管炎等引起的膠原性腹痛常伴有食欲不振，惡心、嘔吐、腹瀉、便血等，疼痛部位多在右季肋部或臍部；部分感染、寄生蟲病也可引起腹痛，如葡萄球菌感染，特別是溶血性鏈球菌引起的感染，有時伴有右下腹疼痛，因而誤診為闌尾炎。

討 論

腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關(guān)系，所以在接診病人時需通過仔細分析問診病人，認真做好查體工作，正確診斷急腹癥，需同非急腹癥病人相鑒別，避免誤診。

對急腹癥，在診斷方面必須依次回答以下3個問題：①有無外科情況需要緊急處理：在不能明確此點之前，絕不能掉以輕心，并要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷，延誤及時治療；②是器質(zhì)性還是功能性腹痛：原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛；③腹痛最后的病因是什么：不論何種腹痛，最后總要歸結(jié)到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭取盡早弄清診斷。

要注意觀察和隨診。對于疾病的認識，不但常常受著科學條件和技術(shù)條件的限制，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制。所以，必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點對急腹癥的鑒別診斷尤為重要，因急腹癥的發(fā)展變化是較快的。故醫(yī)務(wù)人員要認真觀察病情的變化，對于一時不能確診而病情又有危險的病人，不要輕易放過。

急腹癥是一個變化多端的復雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。因此，接診醫(yī)生對于任何疑點和不能解釋的問題，都要當作新課題去進行探索，必要時應請示上級醫(yī)生并進行院內(nèi)會診及遠程會診，以提高外科急腹癥的診斷水平。