16層螺旋CT掃描在急性胰腺炎診斷中的臨床應(yīng)用

摘 要 目的：探討急性胰腺炎的CT診斷價(jià)值。方法：回顧性分析32例以臨床資料證實(shí)的急性胰腺炎患者CT掃描資料。結(jié)果：32例病例中，急性水腫型胰腺炎25例，急性壞死型胰腺炎7例，3例合并感染；CT征象出現(xiàn)率高低依次為胰腺體積增大，胰周筋膜水腫增厚、胰周積液、胰腺壞死。結(jié)論：CT可作為判斷急性胰腺炎預(yù)后的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，特別是急性壞死性胰腺炎，不只限于定性診斷上。

關(guān)鍵詞 急性胰腺炎 CT 急腹癥

急性胰腺炎是臨床常見的嚴(yán)重急腹癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀重，死亡率高，如不能及時(shí)正確診斷，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。絕大多數(shù)患者可根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，影像學(xué)的檢查目的是進(jìn)一步明確疑似病例的診斷、評(píng)估病變范圍及并發(fā)癥以及了解病變進(jìn)展和吸收情況，為臨床提供可靠依據(jù)^［1］。螺旋CT檢查是診斷急性胰腺炎的重要方法之一。

資料與方法

一般資料：2006年1月～2008年6月在我院行急診CT檢查的急性胰腺炎患者32例，其中男26例，女6例，年齡25～75歲，平均46.6歲，均經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)。主要表現(xiàn)為持續(xù)上腹部疼痛伴腰背部放射、腹脹、惡心、嘔吐等，輕癥者體征較輕，與主訴腹痛程度往往不相符，重癥者患者可出現(xiàn)上腹或全腹明顯壓痛及反跳痛及腹肌緊張，腸嗚音減弱或消失，并發(fā)膿腫或假性囊腫時(shí)可觸及包塊，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為（10～20）×10^9>/sup>/L。

方法：采用西門子公司Somatom Emotion 16多層螺旋CT機(jī)。患者仰臥位，根據(jù)定位像進(jìn)行容積掃描，掃描層厚3mm，間隔3 mm，掃描管電壓120KV，管電流200MA，增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑（碘海醇）80～90ml，注射速度2～3ml/秒。檢查前未服造影劑，仰臥位，掃描范圍自膈頂至腎下極。

結(jié) 果

急性單純水腫型胰腺炎25例，CT表現(xiàn)為胰腺不同程度的體積增大，其密度較均勻，腹腔無(wú)明顯積液，其中胰腺的形態(tài)及密度正常2例（2/32，6.3%），單純性胰腺局部或彌漫性體積增大3例（3/32，9.4%），胰腺腫脹伴胰周脂肪間隙浸潤(rùn)性密度增高5例（5/32，15.6%）；胰腺腫脹伴左側(cè)腎前筋膜水腫增厚及胰周、腎前、腎旁、腎周間隙積液15例（15/32，46.9%）；部分病例增強(qiáng)后呈均勻性強(qiáng)化。急性出血壞死型胰腺炎7例，CT表現(xiàn)為胰腺腫大更為明顯，伴有胰腺周圍積液，3例顯示假性囊腫形成；其中胰腺內(nèi)可見點(diǎn)片狀高密度出血2例，多發(fā)灶性低密度壞死4例，另2例表現(xiàn)為胰腺邊緣大片狀低密度壞死，周圍伴大量索條狀及寬帶狀低密度脂肪壞死或胰周積液；增強(qiáng)掃描顯示壞死灶未見強(qiáng)化；所有壞死性胰腺炎病例均伴有左側(cè)腎前筋膜明顯增厚，最大寬度達(dá)45mm。

圖1 胰腺鉤突局限性性增大，邊緣較模糊，周圍見少量積液。

圖2 胰腺體積較均勻增大，邊緣模糊，左側(cè)腎前筋膜增厚，胰周蜂窩組織炎。

圖3 胰腺內(nèi)見多個(gè)小片狀壞死灶，以胰尾部為著。

圖4 膽囊頸內(nèi)見斑片狀結(jié)石影。

圖5 胰腺尾部見一假性囊腫。

圖6 增強(qiáng)后胰腺頭頸部見大片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)

討 論

急性胰腺炎為最常見的急腹癥之一，近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，急性胰腺炎的發(fā)病率逐漸升高。急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)差異大，患病程度不一，輕者無(wú)全身癥狀，治療效果好，急重者可突然暴發(fā)，12小時(shí)內(nèi)死亡。因此，正確診斷急性胰腺炎，尤其是重癥胰腺炎，對(duì)預(yù)后有舉足輕重的作用。

急性胰腺炎的病因及病理：急性胰腺炎的發(fā)病，主要是由膽石癥、膽道感染、酗酒和飽餐、胃腸和膽管術(shù)后等因素導(dǎo)致膽汁和腸液返流，同時(shí)胰液分泌增加，胰管內(nèi)壓力增高，使胰液外溢，胰蛋白酶被激活，引起胰腺組織自溶，同時(shí)膽鹽激活脂肪酶，引起胰周脂肪壞死，導(dǎo)致胰腺、胰周組織非特異性炎癥；病理上分為急性間質(zhì)性（即所謂水腫型）胰腺炎，僅顯示輕微胰腺水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)，胰腺體積可比正常大到3倍；急性壞死性胰腺炎，顯示胰腺實(shí)質(zhì)、鄰近胰腺組織發(fā)生嚴(yán)重的脂肪壞死、出血及液化，其筋膜可以增厚；急性出血性胰腺炎，顯示出血十分明顯，伴有脂肪壞死；急性化膿性胰腺炎，胰腺有化膿及膿腫形成^［2］。本組病例中膽石癥12例，膽囊炎5例，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符，其他分別是暴食暴飲6例，高血脂3例，腹部手術(shù)2例，外傷3例，腸道感染1例。

各種影像學(xué)檢查中，CT檢查是診斷急性胰腺炎的重要影像手段。對(duì)于急性胰腺炎的診斷，一直以來(lái)是實(shí)驗(yàn)室對(duì)血、尿淀粉酶的測(cè)定及臨床癥狀，影像學(xué)檢查有B超、X線平片、CT及MR。B超是一種簡(jiǎn)單易行的方法，常顯示胰腺腫大、內(nèi)部回聲異常、胰腺區(qū)大量氣體回聲、周圍伴不規(guī)則液性暗區(qū)、少量或多量腹腔積液等。但B超影響因素多，比如人為因素，與操作醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。腹部脹氣也影響B(tài)超結(jié)果，急性胰腺炎本身容易出現(xiàn)腹腔脹氣對(duì)診斷結(jié)果影響很大；常規(guī)X線平片檢查在本病中最常見的是伴有胸腔積液，肺底顯示肺不張、局限或廣泛性腸道瘀張等，而十二指腸的瘀張及結(jié)腸截?cái)嗾鳎瞧狡l(fā)現(xiàn)胰腺炎最可靠征象，但日常工作中只能作為臨床醫(yī)生的參考。MR是近年來(lái)開展的診斷方法，它對(duì)急性胰腺炎敏感，診斷附合率高，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，對(duì)急性患者有一定的局限性。隨著CT的發(fā)展，螺旋CT在診斷急性胰腺炎上有重要的診斷價(jià)值，可以認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，它不但可以直觀顯示胰腺炎的本身病變，還可以顯示胰腺外腹膜后間隙的情況，并且可顯示有無(wú)并發(fā)癥，特別是CT增強(qiáng)掃描更能為早期發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎提供可靠依據(jù)，因此螺旋CT是診斷急性胰腺炎的重要手段。目前急診臨床多采用螺旋CT檢查與B超相結(jié)合使用，相互補(bǔ)充，以提供更多的影像資料^［3］。

急性胰腺炎的CT分型及表現(xiàn)：急性胰腺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，其臨床診斷及分級(jí)較多，目前臨床應(yīng)用較多的是Balthazar等分級(jí)系統(tǒng)，Balthazar等將急性胰腺炎在CT影像表現(xiàn)分為五級(jí)：①A級(jí)：胰腺及胰周顯示正常；②B級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，但無(wú)胰周受侵；③C級(jí)：B級(jí)病變之外還伴有胰周脂肪結(jié)締組織炎性改變，無(wú)積液征象；④D級(jí)：除胰腺病變外，胰周有單發(fā)性積液區(qū)；⑤E級(jí)：除胰腺病變外，胰周有兩個(gè)或多個(gè)積液區(qū)。將A、B、C級(jí)為水腫型，D、E級(jí)為出血、壞死型^［4］。這種分級(jí)與急性胰腺炎的病理分型基本一致，本組研究結(jié)果亦與之相仿。

急性單純水腫型胰腺炎的CT表現(xiàn)：部分早期或較輕的病例，其CT檢查常常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。本組2例（6.3%），主要依靠臨床癥狀和淀粉酶等到生化指標(biāo)確診。而胰腺本身的改變，如胰腺腫脹在螺旋CT檢查中更為常見（本組23/32，71.8%），但其腫脹程度可以有所不同，特別是隨著年齡的不同，胰腺的大小往往差異很大，有時(shí)在CT圖像上很難準(zhǔn)確判斷胰腺是否腫脹，所以著重顯示和觀察左側(cè)腎前筋膜的情況就顯得更加重要，由胰腺周圍脂肪壞死或反應(yīng)性滲出而產(chǎn)生的腎前筋膜增厚是急性胰腺炎的重要標(biāo)志，本組腎前筋膜增厚病例46.9%（15/32）。

急性出血性壞死性胰腺炎的CT表現(xiàn)：胰腺局限性或彌漫性腫大，伴輪廓模糊、欠規(guī)則，這些胰腺自身的改變與單純水腫型類似，但程度相對(duì)較重，更為嚴(yán)重的是，在CT圖像上，還可以發(fā)現(xiàn)胰腺有不同程度的壞死、出血，以及胰腺周圍脂肪組織的壞死滲潤(rùn)，腹腔積液較為廣泛常見；增強(qiáng)后顯示胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見局限性或彌漫性無(wú)強(qiáng)化區(qū)。除表現(xiàn)為胰腺周圍脂肪組織間隙模糊、消失，胰周包膜掀起、增厚且模糊，左側(cè)腎前筋膜增厚等CT征象外，還可以顯示胰周、胰外積液，液體最常見聚集的解剖間隙有小網(wǎng)膜囊、左腎前旁間隙和橫結(jié)腸系膜處等，其中尤以左腎前旁間隙積液最為典型，有文獻(xiàn)報(bào)道，急性胰腺炎擴(kuò)散至腎周間隙的解剖途徑為炎性胰液先滲透到腎筋膜，而后進(jìn)入腎周間隙，同時(shí)胰外積液的CT值測(cè)定，對(duì)判定積液性質(zhì)可以提供參考，CT值＜15HU系單純滲液，15～30HU考慮有腹腔感染可能，＞30HU考慮腹腔出血可能性大，膿腫是急性胰腺炎病程中最危險(xiǎn)的合并癥，死亡率可高達(dá)40%，最可靠的征象是局部出現(xiàn)氣泡，但只有30%～50%的膿腫有此現(xiàn)象，故常需要活檢以明確診斷。另外，還常見脾臟并發(fā)癥的發(fā)生，包括脾梗塞、脾包膜下積液、脾膿腫、并發(fā)腹腔大出血等^［5］。

我們認(rèn)為，螺旋CT檢查可以提供胰腺病變的范圍、程度以及并發(fā)癥等相關(guān)影像學(xué)資料，特別是螺旋CT可對(duì)感興趣區(qū)薄層重疊連續(xù)掃描并能任意層厚重建，完全可以避免層面的跳躍和漏掃，最大限度地減少病灶漏檢，CT增強(qiáng)掃描更提高了CT檢查的可靠性，特別是對(duì)壞死性胰腺炎的診斷，為臨床醫(yī)師論斷和治療急性胰腺炎提供了強(qiáng)有力的支持。因此，螺旋CT檢查，是本病的首選的檢查方法之一。

參考文獻(xiàn)

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